11/2013. (VI. 30.) KIM rendelet

az áldozatsegítő támogatások igénybevételének részletes szabályairól szóló 1/2006. (I. 6.) IM rendelet módosításáról¹

2013.07.01.

A bűncselekmények áldozatainak segítéséről és az állami kárenyhítésről szóló 2005. évi CXXXV. törvény 46. § (1) bekezdés a) pontjában kapott felhatalmazás alapján az egyes miniszterek, valamint a Miniszterelnökséget vezető államtitkár feladat- és hatásköréről szóló 212/2010. (VII. 1.) Korm. rendelet 12. § u) pontjában meghatározott feladatkörömben eljárva a következőket rendelem el.

1. § Az áldozatsegítő támogatások igénybevételének részletes szabályairól szóló 1/2006. (I. 6.) IM rendelet 1. melléklet A) Része helyébe az 1. melléklet lép.

2. § Ez a rendelet a kihirdetését követő napon lép hatályba.

1. melléklet a 11/2013. (VI. 30.) KIM rendelethez

A) RÉSZ

SZEMÉLYI ADATOK ÉS A BŰNCSELEKMÉNYRE, VALAMINT TULAJDON ELLENI SZABÁLYSÉRTÉSRE VONATKOZÓ ADATOK

(A nyomtatvány „A” részét azonnali pénzügyi segély és állami kárenyhítés igénylése esetén is ki kell tölteni.)

I. A kérelmező személyi adatai

Neve:

Születési neve:

Születési helye és ideje:

Anyja születési neve:

Lakcíme:

Értesítési címe*:

Lakástelefon*:

Mobiltelefon*:

E-mail cím*:

Állampolgársága:

Nem magyar állampolgár kérelmező esetén a Magyarország területén tartózkodás jogcíme:

II. A kérelemre okot adó bűncselekményre, valamint tulajdon elleni szabálysértésre
és annak közvetlen következményeként elszenvedett sérelemre vonatkozó adatok

A bűncselekmény/tulajdon elleni szabálysértés megnevezése:

A bűncselekmény/tulajdon elleni szabálysértés elkövetésének helye:

A bűncselekmény/tulajdon elleni szabálysértés elkövetésének időpontja: ............... év ........................ hó ............. nap

A bűncselekmény/tulajdon elleni szabálysértés elkövetésének rövid leírása:

A kérelmezőt ért sérelmek:

⬜ testi sérülés:

...........................................................................................................................................................................................................

⬜ lelki sérülés, érzelmi megrázkódtatás:

⬜ vagyoni kár:

⬜ egyéb:

III. Az igényelt támogatás(ok) megjelölése
Minden áldozat jogosult arra, hogy az áldozatsegítő szolgálat segítséget nyújtson számára a bűncselekmény/ tulajdon elleni szabálysértés okozta jogi, szociális, gyermekvédelmi, egészségügyi, társadalombiztosítási, munkaügyi vagy bármely egyéb probléma megoldásához (érdekérvényesítés elősegítése). Jogosult továbbá arra, hogy az áldozatsegítő szolgálat a bűncselekménnyel/ tulajdon elleni szabálysértéssel összefüggő jogi kérdések rendezése érdekében, rászorultság esetén az áldozati státusz igazolásával ügyvédi támogatáshoz segítse hozzá (jogi segítségnyújtás). Ezen túlmenően az azonnali pénzügyi segélyt és az állami kárenyhítést ezen a nyomtatványon kell kérni.
A következő támogatásokat igényelem:
⬜ azonnali pénzügyi segély
célja:
⬜ lakhatással kapcsolatos kiadás		⬜ ruházkodással kapcsolatos kiadás
⬜ élelmezéssel kapcsolatos kiadás		⬜ utazással kapcsolatos kiadás
⬜ gyógyászati jellegű kiadás		⬜ kegyeleti jellegű kiadás
indoka, krízishelyzet leírása: ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ⬜ kárenyhítés [Igénylése esetén a nyomtatvány B) részét is ki kell tölteni!]
Az azonnali pénzügyi segély kizárólag olyan rendkívüli kiadásokra tekintettel kérhető, amelyek megfizetésére az áldozat a bűncselekmény/tulajdon elleni szabálysértés következtében nem képes.
A pénzben nyújtott támogatás kifizetésének módja:
⬜ pénztári kifizetés (Kizárólag azonnali pénzügyi segély esetén kérhető!)
Állami kárenyhítés esetén csak az alábbiak választhatóak:
⬜ postai utalvány (cím: ..........................................................)
⬜ saját névre szóló fizetési számlára utalás:
(Pénzforgalmi szolgáltató megnevezése .......................................................................................,
számlaszám: ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜ - ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜- ⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜⬜
IV. Mellékletek (megnevezése, darabszáma)
1.
2.
3.
V. Közlemények
1. Kijelentem, hogy korábban igénybe vett, pénzben nyújtott áldozatsegítő támogatásokkal kapcsolatos, illetve a jogi segítségnyújtási díjra vonatkozó visszafizetési kötelezettség terhel / nem terhel.
2. Kijelentem, hogy jelen kérelmemben feltüntetett bűncselekménnyel / tulajdon elleni szabálysértéssel összefüggésben ugyanilyen tartalmú támogatást korábban kaptam / nem kaptam.
3. Kijelentem, hogy valótlan adatszolgáltatás vagy az ellenőrzésre irányuló vizsgálat akadályoztatása miatt velem szemben a támogatást kizáró ok áll fenn / nem áll fenn.
4. A nyomtatványt kérésemre - jelenlétemben - az áldozatsegítő szolgálat munkatársa töltötte ki. Igen / Nem
5. Egyéb közlendők: ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................

A *-gal jelölt adatok megadása nem kötelező.
Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy az általam tett nyilatkozatok megfelelnek a valóságnak.
A kérelmező a nyomtatvány aláírásával hozzájárul ahhoz, hogy az általa közölt adatokat a fővárosi és megyei kormányhivatal és a Közigazgatási és Igazságügyi Hivatal az azonnali pénzügyi segély, illetve az állami kárenyhítés iránti kérelem elbírálása és kifizetése céljából, az azokhoz szükséges mértékben kezelje.
Kelt: ...................................., ......... év ............................. hó ............... nap.
kérelmező aláírása

A rendelet a 2010: CXXX. törvény 12. § (3) bekezdése alapján hatályát vesztette 2013. július 2. napjával.

Másolás a vágólapra
Nyomtatás

Hatályos
Már nem hatályos
Még nem hatályos
Módosulni fog
Időállapotok
Adott napon hatályos
Közlönyállapot
Indokolás

Jelmagyarázat Lap tetejére

Műveletek