1997. évi LXXXIII. törvény

1. § (1)³ E törvény hatálya

(2)⁵ A megváltozott munkaképességű személyek egészségbiztosítási ellátások körébe tartozó ellátásairól külön törvény rendelkezik.

2. § (1)⁶ Az egészségbiztosítási ellátások közül az egészségügyi szolgáltatások – e törvény keretei között és az e törvény felhatalmazása alapján kiadott finanszírozási, vizsgálati és terápiás eljárási rendek figyelembevételével, a biztonságos és gazdaságos gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-ellátás, valamint a gyógyszerforgalmazás általános szabályairól szóló 2006. évi XCVIII. törvényben foglalt kivételekkel – az egészségi állapot által indokolt mértékben vehetők igénybe.

(2)⁷ Az egészségbiztosítási ellátások – az e törvényben foglalt kivételekkel – a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetési kötelezettséggel arányosan vehetők igénybe.

3. § (1)⁸ Az egészségügyi szolgáltatások azonos szakmai tartalommal illetik meg az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásaira jogosult személyeket.

(2)⁹ Az egészségügyi szolgáltatásra hajléktalanként jogosult személyt az egészségbiztosítás egészségügyi szolgáltatásai külön jogszabályban meghatározott feltételek szerint illetik meg.

4. § Az állam az e törvényben meghatározott ellátások teljesítését akkor is biztosítja, ha az ahhoz szükséges kiadások az E. Alapból nem fedezhetők.

5. §¹⁰ Az egészségbiztosító tájékoztatja a biztosítottat jogairól és kötelezettségeiről, segítséget nyújt igénye érvényesítéséhez.

5/A. §¹¹ Az utazási költségtérítéssel, a külföldön történő gyógykezeléssel összefüggő eljárásokkal, a méltányosságból igénybe vehető egészségügyi szolgáltatásokkal, a méltányosságból igénybe vehető pénzbeli ellátásokkal (ideértve az egyszeri segélyt is) kapcsolatos ügyekben, valamint a Tbj. 13. §-a alapján indult eljárásokban az elektronikus kapcsolattartás kizárt, kivéve ez utóbbi esetben az európai egészségbiztosítási kártyával és az alkalmazandó jogszabályok meghatározásával kapcsolatos eljárásokat.

5/B. §¹² E törvény alkalmazásában

5/C. §²⁹ Az 5/B. §-ban meg nem határozott fogalmak tekintetében az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 3. §-ában foglaltakat kell alkalmazni.

6. § (1) A Tbj. szerint biztosított személy valamennyi e törvényben szabályozott ellátásra jogosult.

(2)³⁰ A II. és III. fejezet alkalmazásában a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket, ideértve azokat a személyeket is, akik után a központi költségvetés egészségbiztosítási járulékot fizet.

(3)³¹ A baleseti ellátás tekintetében a Tbj. szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti ellátásra jogosult személyeket.

(4)³² A baleseti egészségügyi szolgáltatások tekintetében a Tbj szerinti biztosítottal azonos ellátás illeti meg a Tbj. szerint baleseti egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyeket.

7. § Azok a személyek, akik az egészségbiztosítás körébe tartozó egyes ellátásokra a Tbj. szerint megállapodást kötöttek, a megállapodás tárgyát képező ellátás tekintetében a Tbj.-ben, illetőleg az e törvényben foglalt kivételekkel a biztosítottal esnek egy tekintet alá.

8. §³³ Államközi vagy kormányközi egyezmény, illetve viszonosság alapján igénybe vett egészségbiztosítási ellátások tekintetében e törvény rendelkezéseit az abban foglalt eltérésekkel kell alkalmazni. A viszonosság fennállása tekintetében a külpolitikáért felelős miniszter állásfoglalása irányadó.

8/A. §³⁴ (1)³⁵ E törvény rendelkezéseit a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról és annak végrehajtásáról szóló uniós rendeletek (a továbbiakban: uniós rendeletek) hatálya alá tartozó személyekre és ellátásokra az uniós rendeletekben meghatározott módon kell alkalmazni.

(2) E törvény rendelkezéseit a nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó személyre az egyezmény szabályai szerint kell alkalmazni.

8/B. §³⁶ (1) Az 5/B. § s) pont sa) alpontja szerinti határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében az uniós betegek a II. fejezet 1–3. címében meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra jogosultak.

(2) Ha az uniós beteg a biztosítottal azonos feltételek mellett veszi igénybe az (1) bekezdésben meghatározott ellátást, akkor a biztosítottal azonos jogállás illeti meg azzal, hogy

9. §³⁷ Az e törvényben foglalt egészségügyi szolgáltatások az egészségbiztosítóval az adott szolgáltatásra finanszírozási szerződéssel rendelkező (a továbbiakban: finanszírozott) egészségügyi szolgáltatónál vehetők igénybe. A finanszírozott egészségügyi szolgáltató feladata a 18. § (6) bekezdésében foglalt ellátások közül azok végzése is, amelyek a központi költségvetés terhére az E. Alapon keresztül kerülnek finanszírozásra.

9/A. §³⁸ A Polgári Törvénykönyvről szóló 2013. évi V. törvény (a továbbiakban: Ptk.) 6:130. §-ában foglaltakat a finanszírozott egészségügyi szolgáltatók és a 30. § (2) bekezdése szerinti szerződéssel rendelkező szolgáltatók vonatkozásában azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy esetükben

10. § (1) A biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében az alábbi vizsgálatokra jogosult:

(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl jogosult a betegsége várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is.

(3)⁴⁴ Jogszabály a térítésmentes ellátásra való jogosultságot az (1) bekezdésben foglalt szűrővizsgálaton való részvételhez kötheti, illetve azok elmulasztása esetén az azzal összefüggő ellátások igénybevételét részleges térítési díjhoz kötheti.

(4)⁴⁵ Az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatások közül a biztosított a betegségek megelőzését és korai felismerését célzó szolgáltatásokat – az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletében meghatározott gyakorisággal – a biztosított kezdeményezésére vagy egészségügyi ellátása során, illetve a háziorvos vagy a kezelőorvos beutalása, továbbá a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató értesítése alapján veheti igénybe. A népegészségügyi célú, célzott szűrővizsgálatok esetében az értesítést a szűrővizsgálatot végző egészségügyi szolgáltató vagy az egészségügyi államigazgatási szerv küldi ki.

11. § (1) A biztosított a háziorvosi, házi gyermekorvosi (a továbbiakban együtt: háziorvosi) ellátás keretében a (2) bekezdésben foglalt feltételekkel jogosult

(2) A biztosított az (1) bekezdésben foglalt szolgáltatásokat

(3)⁴⁷ Az egészségbiztosító kormányrendeletben meghatározott alapellátási vállalkozások részére kormányrendeletben meghatározottak szerint támogatást nyújthat a betegellátást szolgáló eszközök beszerzéséhez.

12. § (1) A biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt – a fogászati ellátás keretében jogosult

(2) A megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosult személy a fogászati ellátás keretében térítésmentesen jogosult sürgősségi ellátásra.

13. §⁵¹ A biztosított betegsége esetén jogosult járóbeteg-szakellátás keretében történő vizsgálatra, gyógykezelésre, ideértve az ellátás során felhasznált – az ellátás finanszírozása során figyelembe vett – gyógyszert (kivéve a különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszert), illetve kötszert is, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és külön jogszabályban meghatározott esetekben a keresőképességének elbírálására

14. § (1)⁵³ A biztosított betegsége esetén a külön jogszabályban meghatározott orvos beutalása alapján jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásra.

(2) A biztosított a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátás keretén belül a 19. § (1) bekezdésében foglaltak szerint jogosult

(3)⁵⁴ A biztosított külön jogszabályban foglaltak szerint jogosult fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátást kiváltó otthoni szakápolásra (ideértve az otthoni rehabilitációs ellátást is) és otthoni hospice ellátásra.

(4) A biztosított jogosult társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve külön jogszabályban meghatározott kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra.

15. § (1) A biztosított a 14. § rendelkezései szerint jogosult a magzat méhen belüli gyógykezelésére, továbbá szülészeti ellátásra és terhességének orvosi indikáció alapján történő megszakítására. A biztosított külön jogszabály rendelkezései szerint jogosult anyatejellátásra.

(2) A biztosított orvosi indikáció alapján külön jogszabályban foglalt feltételekkel jogosult a meddőség kezelésére.

16. § (1) A biztosított az orvosi rehabilitáció keretében jogosult

(2) A biztosított – külön jogszabályban foglaltak szerint – jogosult egészségügyi beavatkozást követő rekonstrukcióra, továbbá funkciózavart okozó veleszületett vagy szerzett testi rendellenességek korrekciójára a 13–14. §-ban foglaltak szerint.⁵⁸

17. § (1)⁶⁰ A biztosított – beutalás szerinti intézményben végzendő – orvosi vizsgálata vagy gyógykezelése, illetve egészségügyi intézményből tartózkodási helyére történő elbocsátása céljából jogosult betegszállításra,

(2)⁶¹ A biztosított jogosult a külön törvényben meghatározott mentés igénybevételére.

18. §⁶² (1)⁶³ A biztosítottat az e törvény szerint járó egészségügyi szakellátásra a finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa vagy az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben meghatározott feladatot ellátó orvos utalhatja be az e törvény végrehajtásáról szóló kormányrendeletben foglaltak szerint.

(2)⁶⁴ A biztosított ellátását nem tagadhatja meg

(2a)⁶⁵ A beutalóhoz kötött szakellátások esetében az egészségügyi szolgáltató köteles elfogadni az Európai Unió más tagállamában az uniós beteg részére az arra jogosult egészségügyi szakember által kiállított beutalót is, kivéve, ha az az egészségügyi szolgáltató számára nem érthető vagy nem nyújt elég információt a beteg egészségi állapotáról és az ennek alapján orvosilag szükséges beavatkozások köréről.

(2b)⁶⁶ A beutalóhoz nem kötött szakellátások esetében az uniós beteg ellátását nem lehet megtagadni arra hivatkozva, hogy vonatkozásában az egészségügyi szolgáltató területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkezik.

(3)⁶⁷ A biztosított tekintetében területi ellátási kötelezettséggel nem rendelkező egészségügyi szolgáltató a (2) bekezdés a), illetve b) pontja szerinti esetben az e törvény végrehajtásáról szóló rendeletben meghatározottak szerint az ellátást – az egészségügyről szóló 1997. évi CLIV. törvény 77. §-ában meghatározott eset kivételével – megtagadhatja, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását a területen kívüli betegek fogadása veszélyeztetné.

(3a)⁶⁸ Az egészségügyi szolgáltató csak akkor tagadhatja meg az uniós beteg ellátását, ha a területi ellátási kötelezettségű feladatainak folyamatos ellátását az uniós beteg fogadása veszélyezteti. Az elutasítást ilyen esetben írásban meg kell indokolni.

(4) A szolgálati jogviszonyban álló és egyes külön jogszabályban meghatározott tevékenységet végző biztosítottak külön jogszabályban meghatározott rendben, valamint a fogva tartott személyek külön jogszabályban meghatározott rendben és feltételek szerint jogosultak az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére.

(5) A gyógyító céllal rendelhető finanszírozott ellátások keretében – a (6) bekezdésben foglalt kivételekkel – valamennyi szakmailag indokolt beavatkozás elvégezhető.

(6)⁶⁹ Nem vehetők igénybe az E. Alap terhére:

(7) A (6) bekezdésben meghatározott ellátások körébe tartozó beavatkozásokat az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben állapítja meg.⁷⁴

(8)⁷⁵

(9)⁷⁶ A járóbeteg-szakellátást, valamint a fogászati alapellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató – e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott esetek kivételével – a biztosítottat kérésére köteles – magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott – elszámolási nyilatkozatban tájékoztatni

(10)⁷⁷ A fekvőbeteg-gyógyintézet a biztosítottat kérésére köteles az elbocsátásakor – magyar nyelven, közérthetően megfogalmazott – elszámolási nyilatkozatban tájékoztatni

(11)⁷⁸ Az elszámolási nyilatkozatot egy példányban kell kiállítani, amelyen a kiállító orvos aláírásával igazolja, hogy a biztosított az abban megnevezett ellátást igénybe vette. Az aláírt elszámolási nyilatkozatot a biztosítottnak át kell adni, ennek tényét az egészségügyi szolgáltató elektronikus formában rögzíti.

(12)⁷⁹

(13)–(14)⁸⁰

18/A. §⁸¹

19. §⁸² (1)⁸³ Az egészségügyi ellátás keretében a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, az egészségbiztosításért felelős miniszter által az adott ellátásra meghatározott finanszírozási eljárási rend, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rend szerinti szolgáltatásokra jogosult. Ha a biztosított állapota és a gyógyítás szempontjai azt szükségessé teszik, a kezelőorvos a finanszírozási eljárási rendben, valamint a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól eltérhet. Az egészségügyi szolgáltató a biztosított kérésére a 23/A. § a) pontjának figyelembevételével térhet el a finanszírozási eljárási rendben, illetve a vizsgálati és terápiás eljárási rendben foglaltaktól.

(2) Amennyiben az adott ellátás tekintetében az egészségbiztosításért felelős miniszter nem határoz meg finanszírozási, illetőleg vizsgálati és terápiás eljárási rendet, a biztosított a kezelőorvos által gyógyító céllal rendelt, a szolgáltatónál rendelkezésre álló mindazon finanszírozott vizsgálati és terápiás ellátásra jogosult, amely egészségi állapotának lehetséges mértékű helyreállításához szükséges.

(3) Az egészségügyi szolgáltatás igénybevétele során a biztosított – a 23. § b) pontjában foglaltak figyelembevételével – a finanszírozott egészségügyi szolgáltató munkarendje alapján beosztott orvos helyett másik orvost igényelhet, amennyiben azt a biztosított egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma és az ellátás sürgőssége nem zárja ki, azzal, hogy ezt a szabályt az egészségügyi szolgáltatónál nem munkaviszonyban, illetve közalkalmazotti jogviszonyban foglalkoztatott orvos választására is alkalmazni kell.

(4) A biztosított, amennyiben a vizsgálatok eredményét vitatja, vagy a javasolt vizsgálati, illetve terápiás módszerrel nem ért egyet, egy további orvosi szakvéleményre és javaslatra jogosult.

19/A. §⁸⁴ (1) A gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadása külön jogszabály szerinti eljárásban történik.

(1a)⁸⁵ Az (1) bekezdés szerinti eljárásban a kérelmet – az egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásának alapelveiről, feltételrendszeréről és részletes szabályairól, valamint a már befogadott technológiák körének felülvizsgálatáról és módosításáról szóló kormányrendeletben meghatározott adattartalmú nyomtatvány vagy elektronikus űrlap kitöltésével – papír alapon és elektronikus adathordozón is be kell nyújtani.

(2) A gyógyító-megelőző eljárások során alkalmazott egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadásához kapcsolódó egyes eljárásokért – az egészségbiztosításért felelős miniszternek az adópolitikáért felelős miniszterrel egyetértésben kiadott rendeletében meghatározott – igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetni.

(3)⁸⁶ Az egészségügyi technológiák egészségbiztosítási finanszírozásba történő befogadására irányuló eljárásban, valamint a már befogadott technológiák egészségbiztosítási finanszírozásra való alkalmasságának megállapítására irányuló eljárásban hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek.

(4)⁸⁷ Az egészségbiztosítási szerv a technológia-befogadási eljárásra vonatkozó nyilvánosság biztosítása érdekében – a formai szempontból megfelelő kérelemhez kapcsolódóan – honlapján közzéteszi:

20. §⁸⁸ (1)⁸⁹ A finanszírozási szerződés szerinti ellátásra kötelezett szolgáltató

(2)⁹⁰ Intézményi várólistát kell kialakítani

(2a)⁹¹ Amennyiben a kezelőorvos a biztosított részére az (1) bekezdés a) pontjában foglaltak szerinti ellátást rendel, az egészségügyi szolgáltató külön jogszabályban foglaltak szerint jelzi ennek tényét az intézményi várólistákkal kapcsolatos adatok országos nyilvántartását (a továbbiakban: országos várólista-nyilvántartás) vezető szerv részére és egyidejűleg továbbítja számára a biztosított 20/A. § (1) bekezdése szerinti személyazonosító adatait, a szükséges ellátás megjelölésével.

(2b)⁹² Amennyiben a biztosított – az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv erre irányuló vizsgálatának eredménye szerint – a rendelt ellátás tekintetében nem szerepel egyetlen intézményi várólistán sem, az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv a 20/A. § (5) bekezdése szerinti egyedi azonosítót generál a biztosított számára, és a külön jogszabályban foglaltak szerint megküldi azt az intézményi várólistát vezető szolgáltatónak.

(3)⁹³ A biztosított az ellátásra az intézményi várólistára, illetve a betegfogadási listára történő felkerülés időpontja szerint jogosult.

(3a)⁹⁴ A (3) bekezdés alapján meghatározott időponttól eltérni

(3b)⁹⁵ A finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatónál a biztosítottnak nem minősülő betegek ellátása – a sürgős szükség esetének kivételével – nem eredményezheti a biztosítottak – várólista illetve betegfogadási lista szerinti – várakozási idejének meghosszabbodását.

(3c)⁹⁶ A (3a) bekezdés e) pontja szerinti esetben a biztosítottat intézményi előjegyzési listára kell felvenni.

(4)⁹⁷ A keresőképtelen biztosítottat – a (3) bekezdés szerinti miniszteri rendeletben meghatározott esetben – a beutaló orvos kezdeményezése alapján az ellátásra kötelezett szolgáltató az (1) bekezdés b) pontja szerinti ellátások tekintetében a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően – a várólista alapján nyújtható ellátások szabályairól szóló kormányrendeletben foglaltak figyelembevételével – köteles soron kívül fogadni, amennyiben a keresőképtelen biztosított az ellátást a keresőképtelenségét okozó betegsége miatt diagnosztikus vagy terápiás célból veszi igénybe. A keresőképtelenség miatti soron kívüli ellátás nem előzheti meg a (3) bekezdés szerinti szakmai indokoltság, valamint az ellátás várható eredménye miatti soron kívüli ellátásokat.

(5)⁹⁸ A transzplantációs várólistára való felvételre jogosult:

(6)¹⁰⁰ A biztosított jogosult a kezelőorvosánál mindazon vizsgálatok kezdeményezésére és – a kezelőorvos javaslata alapján – elvégeztetésére, amelyek a várakozás sorrendjét befolyásoló egészségi állapotváltozás megállapításához szükségesek.

(7)¹⁰¹ Az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv, illetve a térségi betegútszervezésért felelős szerv kezdeményezésére az egészségügyi államigazgatási szerv köteles megvizsgálni, hogy az egészségügyi szolgáltató megfelel-e a működési engedély kiadásának feltételéül külön jogszabályban meghatározott szakmai minimumfeltételeknek, amennyiben a várólista hossza szakember, gép, műszer, orvostechnikai eszköz hiánya miatt aránytalanul eltér az országos átlagtól.

(7a)¹⁰² Az egészségügyi államigazgatási szerv a (7) bekezdés szerinti vizsgálat eredményéről 15 napon belül tájékoztatja az országos várólista-nyilvántartást vezető szervet, illetve a térségi betegútszervezésért felelős szervet.

(7b)¹⁰³ Amennyiben a várólisták hossza egyes ellátások esetében aránytalanul eltér egymástól, az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv, illetve a térségi betegútszervezésért felelős szerv kezdeményezheti az egészségügyi államigazgatási szervnél az érintett egészségügyi szolgáltató kapacitásainak és ellátási területének a külön törvény szerinti módosítását.

(7c)¹⁰⁴ Az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv havonta tájékoztatja a térségi betegútszervezésért felelős szervet az intézményi várólistát vezető szolgáltatók köréről, szolgáltatónkénti bontásban az intézményi várólista alapján igénybe vehető ellátások köréről, a tervezett várakozási időről és a várólistán a tárgyhónapot megelőző hónap utolsó napján lévő betegek számáról.

(8)¹⁰⁵ A biztosítottat a várólistáról vagy betegfogadási listáról törölni kell, ha egészségi állapotában olyan változás áll be, amely az adott beavatkozás elvégzését véglegesen lehetetlenné vagy orvosszakmai szempontból indokolatlanná teszi.

(9)¹⁰⁶ Az intézményi várólistát vezető személy gondoskodik a biztosított intézményi várólistára történő felvételéről és az intézményi előjegyzési listából történő egyidejű törléséről, ha az intézményi várólista szerint adható legkorábbi időpont eléri vagy meghaladja a beteg kérésére az intézményi előjegyzési listában rögzített időpontot.

(10)¹⁰⁷ Az intézményi előjegyzési lista tekintetében a (3c) és (9) bekezdésben nem szabályozott kérdésekben a (2)–(2b), (3b), (6) és (8) bekezdésében, valamint a 20/A. § (1)–(6) bekezdésében foglaltak szerint kell eljárni.

20/A. §¹⁰⁸ (1)¹⁰⁹ A várólista az adott egészségügyi ellátásra besorolt biztosítottak legfontosabb személyazonosító adatait (családi és utónév, anyja neve, nem, születési év, lakóhely, társadalombiztosítási azonosító jel), az ellátásra való jogosultság sorrendjét, valamint az ellátás várható, illetve – amint ismertté válik – pontosan meghatározott időpontját tartalmazza. A biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi dokumentáció tartalmazza. A várólistán szereplő adatokat és a biztosítottak egyéb adatait az egészségügyi és személyazonosító adatok kezelésére vonatkozó jogszabályokban meghatározott rendelkezések szerint kell kezelni.

(2) A központi várólistát kormányrendeletben kijelölt szerv működteti. A kormányrendeletben kijelölt szerv a működtetéshez a külön jogszabályban meghatározott közreműködőt vehet igénybe. Az intézményi várólistát az adott ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató szervezeti és működési szabályzatában e feladatra kijelölt személy vezeti.

(3)¹¹⁰ A várólista adatai – kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon – intézményi várólista esetében az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató honlapján, központi várólista esetén a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapján megtekinthetőek, ebben a formájukban nyilvánosak. A transzplantációs várólista kivételével az ellátás igénybevételének várható időpontját is közzé kell tenni. Az egészségbiztosító honlapjáról a kormányrendeletben kijelölt szerv honlapjának, az országos várólista-nyilvántartás vezető szerv honlapjáról pedig a várólista alapján ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók honlapjainak is közvetlenül elérhetőeknek kell lenniük.

(4) A várólista adatait a honlapon – folyamatosan, de legkésőbb a változást követő 3 napon belül – úgy kell közzétenni, hogy abból egyértelműen megállapítható legyen az adott biztosított számára a várólistán elfoglalt helye. A közzétételre vonatkozó részletes szabályokat az egészségbiztosításért felelős miniszter rendeletben határozza meg.

(5)¹¹¹ A (3) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása érdekében a központi várólista tekintetében a kormányrendeletben kijelölt szerv, az intézményi várólista tekintetében az országos várólista-nyilvántartást vezető szerv egyedi azonosítót határoz meg. Az egyedi azonosító nem tartalmazhat a biztosított egészségügyi és személyazonosító adataival összefüggő, továbbá a várólistára, intézményi előjegyzésre történő felvétel időpontjára vonatkozó adatot. Az egyedi azonosítót az azt meghatározó szerv a biztosított kezelőorvosa útján közli a biztosítottal.

(6) Az egyedi azonosító tartalmára vonatkozó szabályokról a biztosítottat kezelőorvosa tájékoztatja. Amennyiben a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az egészségügyi szolgáltatónál az intézményi várólista kezeléséért felelős személy észleli, hogy az adott várólistára érkező egyedi azonosító egy másik, az adott várólistán levő biztosított egyedi azonosítójával megegyezik, akkor a később beérkezett egyedi azonosítót olyan sorszámmal látja el, amely egyértelműen alkalmas az egyedi azonosítók megkülönböztetésére. Erről a biztosítottat a kezelőorvos útján a kormányrendeletben kijelölt szerv, illetve az intézményi várólista kezeléséért felelős személy tájékoztatja.

(7)¹¹² A betegfogadási lista az adott egészségügyi ellátásra előjegyzett biztosítottak családi és utónevét, társadalombiztosítási azonosító jelét valamint az ellátásra történő jelentkezés és az ellátás igénybevételének pontosan meghatározott időpontját és helyét tartalmazza.

(8)¹¹³ A betegfogadási lista külön jogszabályban meghatározottak szerint összesített statisztikai adatait – kizárólag személyazonosításra alkalmatlan módon – az egészségbiztosító honlapján közzé kell tenni.

(9)¹¹⁴ Az országos várólista-nyilvántartás az intézményi várólista alapján ellátást igénybe vevő biztosítottnak az (1) bekezdés szerinti személyazonosító adatait, egyedi azonosítóját, az igénybevételre kerülő ellátás megjelölését, az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató megnevezését és az ismertté válása esetén az ellátás igénybevételének időpontját tartalmazza. Az országos várólista-nyilvántartás az adatokat betegútszervezés céljából az ellátás elvégzésének az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató általi – külön jogszabályban foglaltak szerinti – jelentéséig tartalmazhatja. Betegútelemzés és a kapacitáskihasználtság elemzése céljából személyazonosításra alkalmatlan módon további négy évig kezelhetőek az adatok.

(10)¹¹⁵ Ha a 30. § (1) bekezdése szerinti szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató nem teljesíti a várólistával, intézményi előjegyzéssel, illetve betegfogadási listával kapcsolatos – jogszabályon vagy az egészségbiztosítóval kötött szerződésén alapuló – nyilvántartási, jelentési vagy adatszolgáltatási kötelezettségét, az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásáról szóló kormányrendeletben meghatározott mértékben és ideig visszatartja az egészségügyi szolgáltatót megillető finanszírozásnak a kötelezettségszegéssel érintett részét, illetve az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásáról szóló kormányrendeletben meghatározott összeggel csökkenti az egészségügyi szolgáltatót megillető finanszírozást a kötelezettségszegés megszüntetéséig.

21. §¹¹⁶ (1) A biztosított jogosult a járóbeteg-ellátás keretében gyógyászati céllal rendelt gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, illetőleg a fekvőbeteg-gyógyintézeti kezelés alatt számára rendelt végleges gyógyászati segédeszköz árához, továbbá a gyógyászati segédeszköz javítási és kölcsönzési díjához nyújtott támogatásra, amennyiben

(2)¹²⁵ A biztosított az (1) bekezdésben foglaltakon túl akkor is jogosult a külön jogszabályban meghatározott gyógyászati segédeszköz árához nyújtott támogatásra, ha annak kiszolgáltatására egészségügyi ellátás keretében a külön jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatónál kerül sor.

(3)¹²⁶ Amennyiben a biztosított a gyógyászati segédeszköz árához, kölcsönzési díjához társadalombiztosítási támogatást vett igénybe, köteles az eszköz használata során a tőle elvárható gondossággal eljárni, az eszközt rendeltetésszerűen használni, valamint az eszköz állagának megóvására törekedni.

(4)¹²⁷ Gyógyszer, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során, illetve gyógyászati segédeszköz javításának és kölcsönzésének társadalombiztosítási támogatással történő rendelése során

(5)¹²⁸

21/A. §¹²⁹ (1)¹³⁰ Az egészségbiztosító által – a külön jogszabály szerint – kiemelt, indikációhoz kötött támogatásban részesített gyógyszerért a biztosított dobozonként a külön jogszabályban meghatározott összegű díjat fizet.

(2) A 21. § (1) bekezdés ab) pontjában meghatározott magisztrális gyógyszerek árához nyújtott támogatás megállapítására vonatkozó szabályokat külön jogszabály állapítja meg.

22. § (1)¹³¹ A járóbeteg-szakellátásra, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe, továbbá gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosítottat utazási költségeihez támogatás illeti meg,

(2) Amennyiben a biztosított az (1) bekezdésben említett egészségügyi ellátást azért veszi beutaló nélkül igénybe, mert egészségi állapota az azonnali ellátását indokolta, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történő utazási költségeihez való támogatásra jogosult.

(3)¹³² A biztosított a gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költségeinek támogatására akkor jogosult, ha a gyógyászati segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, a rendelt gyógyászati segédeszköz kiszolgáltatására az egészségbiztosítóval szerződött forgalmazónál szerzi be.

(4)¹³³ A fogyatékos gyermek korai fejlesztését és gondozását, fejlesztő felkészítését nyújtó intézmény igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költségekhez támogatás jár.

(5)¹³⁴ A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló szervezett szűrővizsgálat igénybevételével kapcsolatban felmerült utazási költséghez támogatás jár. A biztosított a támogatásra akkor jogosult, ha a jogszabályban meghatározott szűrővizsgálatot behívás alapján vette igénybe.

(6)¹³⁵ Az utazási költséghez nyújtott támogatás a külön jogszabályban foglaltak szerint illeti meg

(7)¹³⁶ Helyi utazás költségeihez támogatás nem jár.

(8)¹³⁷ Az utazási költséghez nyújtott támogatás mértékét és módját külön jogszabály tartalmazza.

23. § A biztosított részleges térítés mellett jogosult

23/A. §¹⁴⁹ A biztosított kiegészítő térítési díj mellett jogosult

24. § (1)¹⁵⁰ A biztosított által is csak részleges vagy kiegészítő térítési díj megfizetése mellett igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások díját arra tekintettel kell megállapítani, hogy az adott ellátás keretében a biztosított részére nyújtanak-e olyan szolgáltatást, amelyre a biztosított térítésmentesen jogosult.

(2)¹⁵¹ Az e fejezetben foglaltak szerint megállapított részleges és kiegészítő térítési díjak az egészségügyi szolgáltató bevételét képezik azzal, hogy a szolgáltató a finanszírozási szerződés alapján nem számolhatja el a részleges térítési díj ellenében nyújtott szolgáltatás részleges térítési díjjal fedezett részét. A 23. § b) pontja alapján fizetett részleges térítési díjból az egészségügyi szolgáltató a térítési díj ellenében végzett ellátásban közreműködő személyeket a szabályzatában meghatározott módon külön juttatásban részesítheti.

(3)¹⁵²

(4)¹⁵³ A finanszírozott egészségügyi szolgáltató a 23/A. § b) pontja alapján a biztosított részére – annak kezdeményezése alapján, az egészségügyi ellátás szakmai színvonalának érintése nélkül – kiegészítő térítési díj ellenében egyéni igénye szerinti étkezést, valamint az egészségi állapota által nem indokolt, a 14. § (2) bekezdés f) pontja szerinti elhelyezéstől eltérő, az intézmény e célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezést nyújthat, amennyiben

25. § (1)¹⁵⁴ Az egészségügyi szolgáltató jól látható helyen kifüggeszti a térítési díjak feltüntetésével a szolgáltatónál térítési díj fizetése mellett igénybe vehető szolgáltatások jegyzékét, továbbá a szolgáltatás megkezdése előtt a biztosítottat tájékoztatja az indokolt és az általa igényelt térítésköteles szolgáltatások díjáról.

(2)¹⁵⁵ A (3) bekezdésben említett szolgáltatások kiegészítő térítési díját a szolgáltató állapítja meg azzal, hogy ez nem tartalmazhat az ellátással kapcsolatban olyan beavatkozásra számított díjat, amelyet a biztosított térítésmentesen jogosult igénybe venni.

(3)¹⁵⁶ A (2) bekezdésben foglaltak alapján a kiegészítő térítési díj számításánál

(4)¹⁶⁰ A 24. § (4) bekezdésében foglalt magasabb színvonalú elhelyezés tekintetében a szolgáltató ápolási naponkénti díjat állapít meg.

(5)¹⁶¹ A részleges térítési díjat a térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról szóló kormányrendelet állapítja meg a 23. § a), c), i) és k) pontjában és a 23/A. § c) pontjában foglalt ellátások tekintetében.

(6)¹⁶² A biztosított által a 23. § b), d) és e) pontja alapján fizetendő részleges térítési díj mértéke annak az összegnek a 30 százaléka, ami az adott ellátásért a külön jogszabályban foglaltak szerint az egészségbiztosító felé elszámolható, azzal, hogy a biztosított által fizetendő összeg nem haladhatja meg a külön jogszabályban meghatározott összeget.

26. § (1)¹⁶³ Az egészségbiztosító – az E. Alap költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból

(2)¹⁶⁹ Az egészségbiztosító méltányosságból a gyógyászati segédeszközök árához a külön jogszabályban foglaltaktól eltérő gyakorisággal támogatást nyújthat.

(2a)¹⁷⁰ Az egészségbiztosító méltányosságból – az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott eszközök esetében – a támogatással rendelhető gyógyászati segédeszköz árához az egészségügyért felelős miniszter rendeletében meghatározott indikációtól és ahhoz tartozó kiegészítő feltételektől eltérően támogatást nyújthat.

(3)¹⁷¹ A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki

(4)¹⁷⁴ Nem nyújtható az (1) bekezdés c) pontja szerinti támogatás

(5)¹⁷⁸ Az (1) bekezdés alapján méltányosságból támogatás

27. §¹⁸⁰ (1)¹⁸¹ Amennyiben a biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat – EGT tagállam területén kívüli állam (a továbbiakban: harmadik állam) területén átmenetileg tartózkodik munkavállalás, tanulmányok folytatása vagy egyéb jogcímen és a 12–14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást – a feltétlenül szükséges mértékig –, továbbá sürgősségi betegszállítást azért vesz igénybe harmadik állam területén lévő tartózkodási helyén, mert annak elmaradása az életét vagy testi épségét súlyosan veszélyezteti, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetne, az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben, sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint összegben megtéríti.

(2)¹⁸² Amennyiben a biztosított munkáltatója a Tbj. szerinti biztosítási jogviszony fenntartása mellett egybefüggően három hónapot meghaladó időtartamra a biztosítottat harmadik állam területén foglalkoztatja, és ez idő alatt a biztosított, illetve a vele együtt harmadik állam területén tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke a 12–14. §-okban, továbbá a 15. § (1) bekezdésében meghatározott valamely egészségügyi szolgáltatást, továbbá sürgősségi betegszállítást indokoltan vesz igénybe harmadik állam területén lévő tartózkodási helyén, az egészségbiztosító a felmerült és igazolt költségeket, az igénybevétel idején érvényes belföldi költség mértékének megfelelő összegben, sürgősségi betegszállítás esetén a számla szerinti összegnek a Magyar Nemzeti Bank által közzétett, az igénybevételkor érvényes középárfolyamon számított forint összegben megtéríti.

(3)¹⁸³ A biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat – egészségügyi szolgáltatást vehet igénybe EGT tagállamban az uniós rendeletek, nemzetközi egyezmény hatálya alá tartozó állam területén a nemzetközi egyezmény rendelkezései szerint, valamint az Európai Unió más tagállamában a határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében. Amennyiben a biztosított mind az uniós rendeletek alapján, mind a határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében jogosult egészségügyi ellátásra, a biztosított eltérő rendelkezése hiányában az uniós rendeleteket kell alkalmazni.

(4) A (2) bekezdés szerinti foglalkoztatás esetében a biztosított és a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa és gyermeke nem Magyarországon történő egészségügyi ellátása akkor fogadható el indokoltan igénybe vettnek, ha eleget tettek a külön jogszabályban foglaltak szerint a nem Magyarországon történő munkavégzésre való alkalmasság megállapítását célzó orvosi vizsgálati kötelezettségüknek.

(5)¹⁸⁴ A (2) bekezdésben foglaltaktól eltérően a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan harmadik államban foglalkoztatott biztosított, a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke által indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségének 85 százalékát az egészségbiztosító megtéríti. Amennyiben a Magyarországon történő ellátás és a haza- és visszaszállítás vagy utazás együttes költsége nem éri el a külföldi ellátás költségeinek 85 százalékát, az egészségbiztosító a haza- és visszaszállítás vagy utazás költségét teljes mértékben megtéríti. Amennyiben az e bekezdés hatálya alá tartozó személy – a sürgős szükség esetét kivéve – az ellátás céljából történő haza- és visszaszállítást vagy utazást nem vállalja, az egészségbiztosító a külföldön igénybe vett ellátás költségeit a belföldi költségmértéknek megfelelően téríti meg.

(6)¹⁸⁵ A határon átnyúló egészségügyi ellátás keretében, ha a biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat – a II. fejezet 1–3. címében meghatározott egészségügyi szolgáltatásokat vesz igénybe, ugyanolyan jogállással rendelkezik, mintha hasonló helyzetben Magyarországon vett volna igénybe egészségügyi ellátást. Az egészségbiztosító az ellátás hitelt érdemlően igazolt tényleges költségét téríti meg azzal, hogy az egészségbiztosító által fizetendő térítés összege nem haladhatja meg az igénybevétel idején az ellátásra vonatkozó magyarországi közfinanszírozott ellátás belföldi költségének mértékét. A biztosított – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi szolgáltatásra jogosultakat – ezen egészségügyi szolgáltatások közül csak előzetes engedély alapján jogosult a külföldi gyógykezelések rendjéről szóló kormányrendeletben meghatározott ellátások igénybevételére. Amennyiben a biztosított olyan ellátást kíván igénybe venni, amely a magyarországi jogszabályok alapján beutalóhoz kötött, a költség megtérítésének további feltétele, hogy a biztosított az ellátásra rendelkezzen az ellátásra vonatkozó és a jogszabályoknak megfelelő módon kiállított beutalóval.

(7)¹⁸⁶ A (3) bekezdéstől eltérően a közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan valamely EGT tagállamban foglalkoztatott biztosított, a vele együtt ott tartózkodó eltartott házastársa, élettársa és gyermeke választhat, hogy a kiküldetés helye szerinti EGT tagállamban az egészségügyi szolgáltatást az uniós rendeletek rendelkezései szerint veszi igénybe, vagy az általa igénybe vett egészségügyi ellátás költségeinek (5) bekezdés szerinti megtérítését kéri az egészségbiztosítótól.

(8)¹⁸⁷ Az (1)–(2) és (6) bekezdés szerinti belföldi költségek – ideértve az egészségbiztosításért felelős miniszter által elismert határon átnyúló egészségügyi együttműködés keretében nyújtott szolgáltatások költségeit is – megtérítésének módját és feltételeit a kormány rendeletben állapítja meg.

(9)¹⁸⁸ A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatói és szolgáltatási együttműködések finanszírozásának részletes szabályait a kormány rendeletben állapítja meg. A határon átnyúló egészségügyi szolgáltatásokra vonatkozó együttműködési megállapodásokat az egészségbiztosításért felelős miniszter tájékoztatóban teszi közzé.

(10)¹⁸⁹ Amennyiben a biztosított valamely EGT tagállam területén ellátást vesz igénybe, az egészségbiztosító engedélyezheti a magyarországi egészségügyi szolgáltatóhoz történő szállítás megtérítését.

(11)¹⁹⁰ A biztosított által valamely EGT tagállam területén történő ideiglenes tartózkodása során igénybe vett egészségügyi szolgáltatásra – az uniós rendeletek szerint – jogosító, az egészségbiztosító által kibocsátott Európai Egészségbiztosítási Kártyát (a továbbiakban: EU-Kártya), illetve az azt helyettesítő nyomtatványt az egészségbiztosító a biztosított kérelmére, a (12) bekezdésben foglaltak kivételével díjmentesen, a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével bocsátja a biztosított rendelkezésére.

(12)¹⁹¹ Az EU-Kártya kiadásáért az általános tételű eljárási illetéknek megfelelő összegű igazgatási szolgáltatási díjat kell fizetnie a biztosítottnak, ha annak kiadása a még érvényes EU-Kártyának a jogosult birtokából való kikerülése (lopás, elvesztés, megsemmisülés) vagy megrongálódása miatt vált szükségessé.

28. §¹⁹² (1) A Magyarországon nem hozzáférhető gyógyító eljárások más országban való igénybevételéhez a biztosítottaknak – ide nem értve a megállapodás alapján egészségügyi ellátásra jogosultakat – az E. Alap terhére támogatás nyújtható.

(2) Az egészségbiztosító megtéríti

(3) A külföldi donor külföldi ellátásával kapcsolatban az Eütv. 207. § (2) bekezdése nem alkalmazható.

(4) A támogatás és a megtérítés rendjét a Kormány rendeletben szabályozza.

29. §¹⁹³ (1) A biztosított – a (2) bekezdésben foglaltak figyelembevételével –

(2)¹⁹⁵ Amennyiben az (1) bekezdés b) pontja szerinti ellátásokat árhoz nyújtott támogatással rendelik, a biztosított a kezelőorvos kérelmére nyilatkozik arról, hogy a kezelőorvoson kívül más orvos által rendelt gyógyászati ellátást az adott naptári évben hány alkalommal vett igénybe, illetve, hogy a kezelőorvoson kívül más orvos a betegségével összefüggésben 30 napon belül milyen gyógyszert, milyen mennyiségben vagy annak kihordási idején belül milyen gyógyászati segédeszközt rendelt számára.

(3)¹⁹⁶ Az 5/B. § s) pont sa) alpontja szerinti határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybevevő személy jogosultságát az e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott dokumentummal igazolja.

(4)¹⁹⁷ A biztosított az egészségügyi szolgáltatás igénybevételéhez – ha jogszabály eltérően nem rendelkezik – a Társadalombiztosítási Azonosító Jelet (a továbbiakban: TAJ-szám) igazoló hatósági igazolványát és – amennyiben a biztosított a 14. életévét betöltötte – érvényes, a személyazonosság megállapítására alkalmas igazolványát köteles bemutatni. A biztosított a TAJ-számát a személyazonosító jel helyébe lépő azonosítási módokról és az azonosító kódok használatáról szóló törvény szerinti összerendelési nyilvántartásra vonatkozó rendelkezések szerint is igazolhatja.

(5)¹⁹⁸ A 27. § (1) és (2) bekezdése szerinti ellátások költségeinek megtérítése iránti igényt legkésőbb a hazaérkezést követő harminc napon belül, a 27. § (6) bekezdése szerinti ellátások költségeinek megtérítése iránti igényt pedig a hazaérkezést követő tizenöt napon belül kell az egészségbiztosítónál bejelenteni.

(6)¹⁹⁹

(7)²⁰⁰ A 22. § szerinti utazási költséghez nyújtott támogatás iránti, valamint a 27. § (1) és (2) bekezdéseiben említett ellátások költségeinek megtérítése iránti kérelem elbírálására a 61. § rendelkezéseit megfelelően alkalmazni kell. A 27. § (3) bekezdésben említett ellátások költségeinek utólagos megtérítésére vonatkozó igény az ellátás igénybevételétől számított hat hónapon belül érvényesíthető. A 27. § (6) bekezdésében említett ellátások költségeinek megtérítése iránti igény a külföldi gyógykezelés befejezésétől számított harminc napon túl nem érvényesíthető.

(8)²⁰¹ A nemzetközi egyezmény vagy az uniós rendeletek hatálya alá tartozó személy az egyezményben vagy az uniós rendeletekben meghatározott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó jogosultságát az egyezményben vagy az uniós rendeletekben meghatározott módon igazolja.

(9)²⁰² Az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultság a biztosítási jogviszonynak, illetve a Tbj. 16. § (1) bekezdés a)–o) és s) pontjában meghatározott jogosultsági feltételnek a megszűnését követően

(10)²⁰³ A (9) bekezdésben foglaltak a biztosítás szünetelése esetén nem alkalmazhatók.

30. §²⁰⁵ (1)²⁰⁶ Az egészségbiztosító az egészségügyi szolgáltatások nyújtására – a külön jogszabályban foglaltak figyelembevételével – finanszírozási szerződést köt az adott szolgáltatás nyújtására jogosító működési engedéllyel rendelkező egészségügyi szolgáltatóval, amennyiben az nem rendelkezik olyan, az adózás rendjéről szóló 2003. évi XCII. törvény (a továbbiakban: Art.) 178. §-ának 20. pontjában meghatározott köztartozással (a továbbiakban: köztartozás), amely esedékességének időpontja 60 napnál régebben lejárt.

(2)²⁰⁷ Az (1) bekezdésben foglaltakon túl gyógyszer árhoz nyújtott támogatással történő kiszolgáltatására, gyógyászati segédeszköz árhoz nyújtott támogatással történő forgalmazására, kölcsönzésére, javítására és amennyiben a gyártó az eszköz kiszolgáltatását is végzi, egyedi méretvétel alapján történő gyártására (a továbbiakban együtt: forgalmazás), valamint gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtására az egészségbiztosító szerződést köt a szolgáltatóval, amennyiben az

(3)²⁰⁹ Az egészségbiztosító külön jogszabályban meghatározott esetben külön jogszabály szerinti hatósági bizonyítvánnyal rendelkező nem egészségügyi szolgáltatóval is köthet szerződést gyógyászati segédeszköz egyedi méretvétel alapján társadalombiztosítási támogatással történő gyártására, illetve ezen eszközök társadalombiztosítási támogatással történő javítására.

(3a)²¹⁰ Az egészségbiztosító a (2) bekezdésben meghatározottakon túl szerződést köthet gyógyászati segédeszköz társadalombiztosítási támogatással történő javítására egészségügyi szolgáltatónak nem minősülő gyártóval és gyógyászati segédeszköz javítását végző szervezettel, amennyiben az megfelel a (2) bekezdés b) és c) pontjában meghatározott feltételeknek.

(4)²¹¹ Az egészségügyi szakellátást nyújtó egészségügyi szolgáltató köteles a finanszírozási szerződés megkötéséről, módosításáról, megszűnéséről a fenntartóját tájékoztatni.

(5)²¹² Az (1) bekezdés szerinti finanszírozási szerződés olyan egészségügyi szolgáltatóval köthető, amely a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősül.

(6)²¹³ Az (1) bekezdés szerinti finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató a finanszírozott szolgáltatásai vonatkozásában csak olyan közreműködő egészségügyi szolgáltatót vehet igénybe, amely a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősül.

(7)²¹⁴ Az (5)–(6) bekezdésben és a 31. § (5) bekezdés b)–d) pontjában foglaltakat nem kell alkalmazni az egyéni vállalkozói formában működő egészségügyi szolgáltatók esetében.

30/A. §²¹⁵ Az egészségbiztosító szerződést köthet a gyógyszer forgalomba hozatalára jogosulttal, a gyógyászati segédeszközt forgalomba hozóval, illetve a gyógyászati ellátást nyújtóval az árhoz nyújtott támogatással forgalmazható termék és ellátás áráról, mennyiségéről, minőségi követelményéről, illetve a felek által lényegesnek ítélt egyéb kérdésről.

31. § (1) Az egészségügyi szolgáltatóval kötött finanszírozási szerződésben meg kell határozni

(2)²²³ Az egészségügyi szolgáltató gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, valamint gyógyászati ellátást árhoz nyújtott támogatással az egészségbiztosító által minősített, a minőségi és hatékony gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-rendelést elősegítő számítógépes rendszer alkalmazásával rendelhet.

(3)²²⁴ A finanszírozási szerződés részét képezi

(4)²³⁰ A finanszírozási szerződés módosítását – a kapacitásokat szabályozó külön jogszabályokra figyelemmel – bármelyik fél kezdeményezheti.

(5)²³¹ Az egészségügyi szolgáltató – a változás bekövetkezésétől számított 15 napon belül – köteles bejelenteni

(6)²³² Amennyiben az egészségügyi szolgáltató az (5) bekezdésben foglalt kötelezettségét elmulasztja, köteles az ebből eredő finanszírozási többletet visszatéríteni.

(7)²³³ Az egészségügyi szolgáltató köteles bejelenteni az egészségbiztosítónak, ha köztartozása esedékességének időpontja lejárt, illetve ha lejárt esedékességű köztartozásában változás következik be.

(8)²³⁴ Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (7) bekezdésben meghatározott kötelezettségének legkésőbb a köztartozás esedékessége időpontjának lejártától, illetve a lejárt esedékességű köztartozásában bekövetkezett változás időpontjától számított 30 napon belül nem tesz eleget, illetőleg ha a lejárt esedékességű köztartozását 90 napon belül nem egyenlíti ki, a finanszírozási szerződését fel kell mondani.

(9)²³⁵ A fekvőbeteg-szakellátást és a heti 200 szakorvosi óránál magasabb óraszámmal rendelkező járóbeteg-szakellátást nyújtó, érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató negyedévente, a tárgyidőszakot követő 30 napon belül köteles

(9a)²³⁷ A fekvőbeteg-szakellátást és a heti 200 szakorvosi óránál magasabb óraszámmal rendelkező járóbeteg-szakellátást nyújtó, érvényes finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltató a kötelezettségei állományára vonatkozó, üzleti titoknak nem minősülő adatokat – a fizetési határidő lejártától eltelt idő szerint csoportosított bontásban – havonta, a tárgyhónapot követő hónap ötödik napjáig megküldi az egészségbiztosító számára, az egészségbiztosító által meghatározott formai követelmények szerint. Az egészségbiztosító köteles a beérkezett adatokat a beérkezést követő 5 napon belül továbbítani az egészségbiztosításért felelős miniszter részére.

(10)²³⁸ Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a (9) és a (9a) bekezdés szerinti kötelezettségét határidőn belül nem teljesíti, az egészségbiztosító új határidő kitűzésével felszólítja az egészségügyi szolgáltatót a (9) és a (9a) bekezdés szerinti kötelezettsége teljesítésére. A felszólítással egyidejűleg – annak tényéről – értesíteni kell az egészségügyi szolgáltató fenntartóját is.

(11)²³⁹

(12)²⁴⁰

32. § (1)²⁴¹ A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával az egészségbiztosító – külön jogszabályban foglaltak szerint – gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt, amennyiben az orvos

(2)²⁴³ A nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, valamint gyógyászati ellátást árhoz nyújtott támogatással az egészségbiztosító által előzetesen minősített, a minőségi és hatékony gyógyszer- és gyógyászatisegédeszköz-rendelést elősegítő számítógépes rendszer alkalmazásával rendelhet.

(3)²⁴⁴ A támogatással történő rendelésre jogosító szerződésben meg kell határozni

(4)²⁴⁶

(5)²⁴⁷ Az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározottak figyelembevételével gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt az orvossal, amennyiben az orvos megfelel az (1) bekezdés b)–c) pontjában foglalt feltételeknek és külön jogszabályban foglaltak szerint gyógyászati ellátás rendelésére jogosult.

(6)²⁴⁸ Az egészségbiztosító külön jogszabályban foglaltak szerint anyatej, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója részére (pro família) támogatással történő rendelésére jogosító szerződést köt az orvossal, amennyiben az orvos megfelel az (1) bekezdésben foglalt feltételeknek.

(7)²⁴⁹ Az az orvos, aki rendelkezik a (6) bekezdés szerinti szerződéssel, jogosult saját maga vagy a Ptk. szerinti hozzátartozója részére

(8)²⁵⁰ Az egészségbiztosító a külön jogszabályban meghatározott feladatot ellátó nem finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval a 18. § (1) bekezdés szerinti beutalásra jogosító szerződést köt.

(9)²⁵¹ Az orvos 8 napon belül köteles bejelenteni az egészségbiztosítónak, ha az (1) bekezdésben meghatározott kizáró ok valamelyike felmerül a vényírási szerződés hatálya alatt. Az egészségbiztosító a kizáró okról történt tudomásszerzést követően a vényírási szerződést 30 napos határidővel felmondja. Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a bejelentési kötelezettségét elmulasztja, köteles megtéríteni a kizáró ok felmerülését követően rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatást.

33. § (1)²⁵² A 30. § (2)–(3a) bekezdése alapján kötött szerződésben meg kell határozni

(2)²⁵³ A szerződés részét képezi

(3)²⁵⁵ A gyógyszer kiszolgáltatójának és a gyógyászati segédeszköz forgalmazójának tekintetében a 31. § (6)–(7) bekezdésében foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni.

(4)²⁵⁶ A gyógyszer kiszolgáltatója és a gyógyászati segédeszköz forgalmazója köteles bejelenteni

(5)²⁵⁷ Amennyiben a gyógyszer kiszolgáltatója és a gyógyászati segédeszköz forgalmazója a (4) bekezdésben foglalt kötelezettségének nem tesz eleget, köteles az ebből eredő ártámogatást érintő többletet megtéríteni.

(6)²⁵⁸ A (2) bekezdés b) pontját, a (3) bekezdést, a (4) bekezdés b) pontját és az (5) bekezdést a 30. § (3), illetve (3a) bekezdése szerinti szervezetre, illetve gyártóra is alkalmazni kell.

33/A. §²⁵⁹ (1) A gyógyászati ellátás szolgáltatójával kötött szerződésben meg kell határozni

(2)²⁶¹ A szerződés mellékletét képezi

(3)²⁶² A gyógyászati ellátás szolgáltatójának tekintetében a 31. § (6)–(7) bekezdésében foglaltakat értelemszerűen kell alkalmazni.

34. § (1) Az egészségügyi szolgáltatások finanszírozása

(2)²⁶⁶ Az (1) bekezdésben foglalt elveken alapuló finanszírozás szabályait külön törvény és a végrehajtására kiadott jogszabályok tartalmazzák, azzal, hogy az egészségügyi szolgáltató legfeljebb annyi havi finanszírozásra lehet jogosult, ahány hónapig a hatályos szerződése alapján szolgáltatást nyújtott.

(3) A finanszírozásra vonatkozó jogszabályokat a bevezetésük előtt 30 nappal ki kell hirdetni.

35. § (1)²⁶⁷ Az egészségügyi szolgáltató a finanszírozás keretében kapott összeget más pénzeszközeitől elkülönítetten kezeli. Az egészségügyi szolgáltató azon számlájának megterheléséhez, amelyre a finanszírozás keretében kapott összeg utalásra került, az e törvény végrehajtásáról szóló rendeletben meghatározott esetben szükséges az egészségügyi szolgáltató fenntartójának és – ha a megterhelést nem az egészségügyi szolgáltató kezdeményezte – az egészségügyi szolgáltatónak az előzetes jóváhagyása. A finanszírozás keretében járó összegnek legfeljebb 10 százaléka engedményezhető.

(1a)²⁶⁸

(2) Az E. Alapból a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra folyósított összeg nem mentesíti a szolgáltató fenntartóját (tulajdonos, kezelő) az egyéb jogszabályokban előírt fenntartási és fejlesztési kötelezettségek alól. A finanszírozás keretében folyósított összeg csak a finanszírozási szerződésben foglalt feladatokra használható fel.

(3) Abban az esetben, amikor a finanszírozási szerződés megkötésének szempontjából a helyi önkormányzat minősül egészségügyi szolgáltatónak, a finanszírozás keretében kapott összeg az egészségügyi szolgáltatók működésével kapcsolatos igazgatási kiadásaira nem használható fel.

(4)²⁶⁹ A finanszírozott egészségügyi szolgáltató részére – a biztosítási jogviszony keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások igénybevehetőségét veszélyeztető – kritikus gazdálkodási helyzet esetén, amennyiben annak megelőzésére, illetve elhárítására saját hatáskörben bizonyíthatóan minden lehetséges intézkedést megtett, valamint a tulajdonos – amennyiben jogszabály eltérően nem rendelkezik – saját forrásaiból meghatározott arányú konkrét hozzájárulást és garanciát vállal, az egészségbiztosító – az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére – egyszeri, kamatmentes működési költségelőleget nyújthat.

(5)²⁷⁰ Azon gyógyszertár számára, amely járóbeteg-ellátás keretében rendelt gyógyszerek árához támogatással igénybe vehető szolgáltatást nyújt, a lakosság biztonságos ellátása érdekében az egészségbiztosító – az E. Alap éves költségvetésében e célra megjelölt előirányzat terhére – kamatmentes finanszírozási előleget nyújthat.

(6)²⁷¹ Ha az (1) bekezdés szerinti egészségügyi szolgáltató, illetőleg a (3) bekezdésben szabályozott helyi önkormányzat a finanszírozási szerződés alapján az E. Alapból kapott összeget nem a finanszírozási szerződésben meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használja fel, köteles a kapott összeget – a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett – az E. Alap számára megtéríteni.

(7)²⁷² Ha az egészségbiztosító a szolgáltató részére járó havi finanszírozási összeg utalványozását nem a szolgáltató hibájából külön jogszabályban meghatározott határidőig nem teljesíti, a határidő lejártát követő naptól köteles a szolgáltató részére a Ptk. szabályainak megfelelően az E. Alap ellátási költségvetés egyéb kiadásai terhére késedelmi kamatot fizetni, amennyiben a kamat összege meghaladja az 1000 forintot.

(8)²⁷³ Amennyiben az egészségbiztosító tévesen utal valamely egészségügyi szolgáltató részére finanszírozási összeget, jogosult azt a téves utalás megállapításától számított hat hónapon belül az egészségügyi szolgáltató finanszírozási díjából egy összegben vagy több részletben levonni.

35/A. §²⁷⁴

36. §²⁷⁵ (1)²⁷⁶ Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi szolgáltatás nyújtására kötött szerződés teljesítését.

(2)²⁷⁷ Az egészségbiztosító jogosult a szolgáltatásokhoz szükséges személyi és tárgyi feltételek vizsgálatára – ideértve a helyszíni ellenőrzést is –, a biztosított ellátására vonatkozó dokumentumokba és az elszámolás alapjául szolgáló nyilvántartásokba való betekintésre, a külön jogszabályban foglaltak szerint a biztosított vizsgálatára, a biztosított ellátása orvosszakmai indokoltságának felülvizsgálatára, valamint a (3) bekezdésben foglaltak ellenőrzésére.

(3)²⁷⁸ Az egészségbiztosító ellenőrzi a finanszírozott egészségügyi szolgáltatások elszámolási rendjét, az elszámolások valódiságát, a folyósított pénzeszközök felhasználásának pénzügyi szabályszerűségét és elkülönítését.

(4)²⁷⁹ Az egészségbiztosító ellenőrzi az egészségügyi dokumentáció vezetésére, a beutalás rendjére, továbbá a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelésére, készletben tartására, kiszolgáltatására és nyilvántartására, valamint gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére és nyújtására vonatkozó előírások megtartását, érvényesülését. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére a 32. § alapján jogosult orvos az ellenőrzést végző személy rendelkezésére bocsátja az érintett biztosítottra vonatkozó, az ellenőrzés lefolytatásához szükséges egészségügyi dokumentációt.

(5) Az (1)–(4) bekezdésben foglaltak során az ellenőrzéssel érintett személyes és egészségügyi adatok kezelésére az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.

(6)²⁸⁰ Az egészségbiztosító az ellenőrzés megállapításairól és javaslatairól tájékoztatja a szolgáltatót és a közszolgáltatásért felelős szervet, továbbá az egészségügyi szolgáltató fenntartóját, ha az nem a közszolgáltatásért felelős szerv.

(7)²⁸¹ Amennyiben gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, illetve gyógyászati ellátás támogatással történő rendelésére jogosult orvos az ellenőrzés során megállapított jogosulatlan rendelés tényét vitatja, akkor az egészségbiztosítónál a jogosulatlan rendeléssel érintett személlyel történő adategyeztetést kezdeményezhet, amelyre a 38/B. §-ban foglaltakat értelemszerűen alkalmazni kell.

(8)²⁸² Amennyiben az egészségbiztosító az (1)–(7) bekezdés szerinti ellenőrzés során a szakmai előírások be nem tartását állapítja meg, erről tájékoztatja a szakmai felügyeletet ellátó szervet.

(8a)²⁸³ Az egészségügyi szolgáltató az ellenőrzési eljárás során köteles együttműködni az egészségbiztosítóval. Ha az egészségügyi szolgáltató vagy annak közreműködője az egészségbiztosító ellenőrzése során együttműködési, illetve adatszolgáltatási kötelezettségének felhívás ellenére sem tesz eleget vagy az ellenőrzés lefolytatását akadályozza, akkor az egészségbiztosító jogosult a finanszírozási összeget vagy annak az ellenőrzés tárgyára elkülöníthető részét mindaddig visszatartani, ameddig az egészségügyi szolgáltató vagy annak közreműködője kötelezettségének eleget nem tesz.

(9)²⁸⁴ Az egészségbiztosító az (1)–(7) bekezdésekben foglalt ellenőrzések során a 30. § és a 31–33/A. §-ok szerinti szerződések alapján, mint szerződő fél jár el.

37. §²⁸⁵ (1) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató el nem végzett ellátást vagy a finanszírozási szerződésében nem szereplő ellátást számolt el.

(2) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegét, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató

(3) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a kifizetett finanszírozási többletet, ha az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy egy ellátást több vagy magasabb összegű finanszírozásra jogosító jogcímen számolt el.

(4) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató – az (1)–(3) bekezdés alá nem tartozó esetekben – megtéríti az elszámolt ellátás finanszírozási összegének 20 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató orvosszakmai szempontból indokolt ellátást nem a hatályos jogszabályoknak megfelelően számolt el.

(5) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa

(5a)²⁸⁷ A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 150 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa

(6) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegét, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa az orvosszakmai előírásoknak nem megfelelően, indokolatlanul rendelt társadalombiztosítási támogatással gyógyszert, gyógyászati segédeszközt vagy gyógyászati ellátást vagy más forrásból megtérülő gyógyszert, gyógyászati segédeszközt, gyógyászati ellátást társadalombiztosítási támogatással rendelt.

(7) A finanszírozott egészségügyi szolgáltató – a (8) bekezdésben foglalt kivétellel – megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének 20 százalékát, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással történt rendelése a hatályos jogszabályoknak nem felelt meg, de orvosszakmai szempontból indokolt, szükséges és az orvosszakmai előírásoknak megfelelő volt.

(8)²⁸⁸ A finanszírozott egészségügyi szolgáltató megtéríti a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz után folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részét, amelyre a biztosított nem volt jogosult, amennyiben az egészségbiztosító az ellenőrzése során megállapítja, hogy a szolgáltató vagy a szolgáltató orvosa gyógyszert, gyógyászati segédeszközt nem a finanszírozási eljárásrendnek megfelelően, ennek hiányában nem a kiemelt és emelt társadalombiztosítási támogatásra jogosító indikációnak megfelelően vagy jogosulatlanul rendelt. Amennyiben a gyógyszer, gyógyászati segédeszköz rendelése a rendelés időpontjában érvényes szakorvosi javaslat alapján történt és az (5a) bekezdésben foglaltak nem állnak fenn, a szakorvosi javaslatot adó, finanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató téríti meg a folyósított társadalombiztosítási támogatás összegének azon részét, amelyre a biztosított nem volt jogosult.

(9) A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás társadalombiztosítási támogatással való rendelésére a 32. § szerinti szerződés alapján jogosult orvos tekintetében az (5)–(8) bekezdésben foglaltakat megfelelően alkalmazni kell.

(10)²⁸⁹ Az (1)–(9) bekezdés, a (12) bekezdés, valamint a 31. § (6) bekezdése és a 35. § (6) bekezdése szerinti követelést az egészségbiztosító jogosult az igénybe vett finanszírozás, illetve az ártámogatás folyósítását követő öt éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíteni.

(11) Amennyiben a (9) bekezdés alapján megállapított megtérítési kötelezettség összege meghaladja a tárgyhónapban az e törvény végrehajtására kiadott kormányrendeletben meghatározott mértéket, a támogatással történő rendelésre való jogosultságot – a megtérítési kötelezettség érvényesítése mellett – legfeljebb egy évre fel kell függeszteni vagy fel kell mondani, és a szerződés megszűnésétől számított legalább egy, legfeljebb három évig az érintett orvossal a 32. § szerinti szerződés nem köthető.

(12) Amennyiben gyógyszer, gyógyászati segédeszköz, gyógyászati ellátás (5)–(6) bekezdés szerinti jogosulatlan rendelése közgyógyellátás jogcímen történt, a jogosulatlanul rendelt gyógyszerre, gyógyászati segédeszközre, gyógyászati ellátásra vonatkozóan az (5)–(6) bekezdésben megállapított összegen túl a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összeget is meg kell téríteni.

(13)²⁹⁰ A (2)–(4) bekezdés, a (6)–(9) bekezdés, a (12) bekezdés, a (16) bekezdés, valamint a 31. § (6) bekezdése és a 35. § (6) bekezdése szerinti követelés összege után a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresét kell fizetni, amennyiben a kamat összege meghaladja az 1000 forintot. A kamatkövetelés öt éven belül a finanszírozás elszámolása során is érvényesíthető.

(14)²⁹¹ Amennyiben a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök rendelésére jogosult orvos a Gyftv.-ben és annak felhatalmazása alapján kiadott jogszabályban foglalt, a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, úgy – az eljáró hatóság kezdeményezésére – a támogatással történő rendelésre való jogosultságát legfeljebb egy hónapra fel kell függeszteni.

(15)²⁹² Amennyiben az (1)–(4) bekezdés, valamint a 35. § (6) bekezdése alapján az egészségügyi szolgáltató megtérítési kötelezettsége meghaladja az ellenőrzött időszak alatt az egészségügyi szolgáltatónak járó teljes finanszírozási összeg húsz százalékát, az egészségbiztosító a finanszírozási szerződést felmondhatja.

(16) Amennyiben a 32. § (8) bekezdés szerinti szerződés alapján a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosa nem a hatályos jogszabályoknak vagy szakmai szabályoknak megfelelően járt el az egészségügyi szolgáltatásokra történő beutalás során, a nem finanszírozott szolgáltató köteles megtéríteni az elszámolt ellátás finanszírozási összegét.

(17)²⁹³ A finanszírozás keretében kapott összeg elkülönített kezelésére vonatkozó – 35. § (1) bekezdése szerinti – kötelezettség nemteljesítése esetén a finanszírozási szerződést az egészségbiztosítási szerv felmondhatja.

(18)²⁹⁴ Amennyiben az egészségügyi szolgáltató a 36. § (3) bekezdése szerinti ellenőrzéshez kapcsolódó adatszolgáltatási kötelezettségének nem tesz eleget, az egészségbiztosítási szerv a finanszírozási szerződést felmondhatja.

38. §²⁹⁵ (1)²⁹⁶ Gyógyszer támogatással történő kiszolgáltatásának, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő forgalmazásának, javításának, illetve gyártásának ellenőrzése során az egészségbiztosító vizsgálja

(2)³⁰⁰ Gyógyászati ellátás támogatással történő nyújtásának az ellenőrzése során az egészségbiztosító az (1) bekezdés c)–d) pontjában foglaltakat vizsgálja.

(3)³⁰¹ Ha az (1)–(2) bekezdés alapján megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó szabályokat megszegte, az az így elszámolt támogatásnak a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét visszatéríti. Nem kell megfizetni a kamatot, ha annak összege az 1000 forintot nem éri el. A visszatérítési kötelezettség a támogatás jogalap nélküli elszámolását követő 5 éven belül támogatás elszámolása során is érvényesíthető.

(4)³⁰² Amennyiben a kiszolgáltató, forgalmazó vagy az ellátást nyújtó a támogatás elszámolására vonatkozó előírásokat

(5)³⁰³ Amennyiben az egészségbiztosító végzett ellenőrzés során az egyedi méretvétel alapján rendelésre készített gyógyászati segédeszköz vonatkozásában olyan hibás teljesítést állapít meg, amely szavatossági igény érvényesítésével nem szüntethető meg, és a gyógyászati segédeszköz készítéséért elszámolt támogatás összege meghaladja a külön jogszabályban meghatározott mértéket, akkor a társadalombiztosítási támogatás elszámolására vonatkozó szerződést azonnali hatállyal fel kell mondani.

(6)³⁰⁴ A közgyógyellátás jogcímén történő gyógyszer-kiszolgáltatás, gyógyászati segédeszköz-forgalmazás, -javítás, illetve -gyártás, illetőleg egyéb közgyógyellátás keretében nyújtott ellátás esetében az egészségbiztosító az (1) bekezdés szerinti ellenőrző tevékenysége során – az ott megjelölteken túl – vizsgálja

(7)³⁰⁵ Ha megállapításra kerül, hogy a kiszolgáltató, forgalmazó, ellátást nyújtó a közgyógyellátásra vonatkozó szabályokat megszegte, az elszámolt támogatásnak a (3) bekezdés szerinti összegén túlmenően a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatból finanszírozott összegnek a fizetési kötelezettség megállapításakor érvényes jegybanki alapkamat kétszeresével növelt összegét is visszatéríti.

(8)³⁰⁶ Amennyiben a gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök forgalmazására jogosult személy a külön törvényben és annak felhatalmazása alapján kiadott rendeletben foglalt, a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök reklámozására és ismertetésére vonatkozó szabályokat megszegi, úgy – az eljáró hatóság kezdeményezésére – a támogatással történő forgalmazást legfeljebb egy év időtartamra fel kell függeszteni.

(9)³⁰⁷ Az (1)–(3), a (4), a (7) és a (8) bekezdést a 30. § (3), illetve (3a) bekezdése szerinti szervezetre, illetve gyártóra is alkalmazni kell.

38/A. §³⁰⁸ Ha az egészségbiztosító az ellenőrzés során megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató

38/B. §³⁰⁹ (1)³¹⁰ Az egészségbiztosító összesíti az egészségügyi szolgáltatóknál és forgalmazóknál vezetett hiteles dokumentációk és a rendelkezésére álló adatok alapján a biztosított által a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe vett egészségügyi szolgáltatásokat.

(2)³¹¹ Az egészségbiztosító a biztosított lakóhelyén, tartózkodási helyén – az adatvédelemre vonatkozó jogszabályi rendelkezések figyelembevételével – a biztosított személyes adataira és egészségügyi adataira vonatkozóan adategyeztetést kezdeményezhet, helyszíni ellenőrzést végezhet (a továbbiakban együtt: adategyeztetés).

(3)³¹² Az adategyeztetésen az egészségbiztosító képviselőjén túl kizárólag az érintett biztosított, valamint az általa erre felhatalmazott személy vehet részt. A biztosítottnak az adategyeztetésen közreműködési kötelezettsége van.

(4)³¹³ Amennyiben a biztosított az (1) bekezdés szerinti összesítésben szereplő valamely egészségügyi szolgáltatás igénybevételét az adategyeztetés során vitatja, az egészségbiztosító az adott egészségügyi szolgáltatást elrendelő, illetve az azt nyújtó egészségügyi szolgáltatónál rendelkezésre álló, a vitatott szolgáltatással kapcsolatos valamennyi dokumentációt ellenőrzi.

(5)³¹⁴ Az adategyeztetés során az egészségbiztosító a 36. § (2)–(3) és (5) bekezdésben foglaltak figyelembevételével jár el.

38/C. §³¹⁵ (1) Ha az egészségügyi szolgáltató 30. § (1)–(2) bekezdése szerinti szerződése megszűnik, az egészségbiztosító záró ellenőrzést végezhet, amelyet a szerződés megszűnését követő kilencven napon belül indít meg.

(2) A záró ellenőrzés tekintetében a 35. § (2) és (6) bekezdése, a 36. §, a 37. § (1)–(8) és (12)–(14) bekezdése, a 38. § (1)–(3) és (6)–(7) bekezdése, a 38/A. § és a 38/B. § szerinti, a szerződés teljesítésének ellenőrzésére vonatkozó szabályok alkalmazandók. Amennyiben az ellenőrzött egészségügyi szolgáltató nem biztosítja az ellenőrzés elvégzéséhez az e törvény és a végrehajtására kiadott jogszabály szerint szükséges adatokat, a szolgáltató köteles az ellenőrzés tárgyát képező időszak alatt részére folyósított finanszírozási összeget visszatéríteni.

(3) Ha a záró ellenőrzés megállapítja, hogy az egészségügyi szolgáltató az E. Alapból kapott összeget nem a megszűnt finanszírozási szerződésében meghatározott egészségügyi szolgáltatásokra használta fel vagy azt nem használta fel, köteles a kapott összeget – a szerződésszegés esetére kikötött egyéb jogkövetkezmények mellett – az E. Alap számára megtéríteni.

(4) A záró ellenőrzést követően az egészségbiztosító a szolgáltatótól kapott adatokat az esetleges elszámolásokkal kapcsolatos igényérvényesítés határidejének lejártáig, és kizárólag az igényérvényesítés elbírálásának érdekében kezelheti.

38/D. §³¹⁶

39. §³¹⁷ (1) Az, aki ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre, terhességi-gyermekágyi segélyre, illetve gyermekgondozási díjra is jogosult, választása szerint – az e törvényben foglalt kivételekkel – csak az egyik ellátást veheti igénybe.

(2) Az, aki ugyanazon gyermek jogán egyidejűleg gyermekgondozási segélyre, gyermeknevelési támogatásra (a továbbiakban együtt: gyermekgondozási támogatás) és az (1) bekezdés szerinti ellátásokra is jogosult, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve azt a személyt, aki gyermekgondozási támogatás, illetve gyermekgondozási díj igénybevétele mellett munkát vállal és keresőképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult.

(3) Ha a szülők a közös háztartásukban élő gyermekük után egyidejűleg jogosultak táppénzre, terhességi-gyermekágyi segélyre, gyermekgondozási díjra, valamint gyermekgondozási támogatásra, választásuk szerint – a (7) bekezdésben foglaltakat kivéve – az ellátást csak az egyik szülő veheti igénybe.

(4) A szülő a különböző korú gyermekei jogán a gyermekgondozási támogatást és az (1) bekezdés szerinti ellátásokat egyidejűleg is igénybe veheti.

(5) Ha a szülő különböző korú gyermekeire tekintettel az egyik gyermeke után jogosult terhességi-gyermekágyi segélyre vagy gyermekgondozási díjra, akkor a másik gyermeke jogán járó terhességi-gyermekágyi segélyt vagy gyermekgondozási díjat egyidejűleg is igénybe veheti.

(6) Ha a szülők a közös háztartásban élő gyermekeik jogán egyidejűleg gyermekgondozási támogatásra, illetve az (1) bekezdés szerinti ellátásokra is jogosultak, választásuk szerint – kivéve a (7) bekezdésben foglaltakat – a gyermekek után járó ellátásokat csak az egyik szülő veheti igénybe.

(7) A közös háztartásban élő gyermek jogán – választásuk szerint – a szülők valamelyike gyermekápolási táppénzre szerezhet jogosultságot.

39/A. §³¹⁸ (1)³¹⁹ Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai (terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz) összegének megállapításánál az ellátásra való jogosultság kezdő napján fennálló biztosítási jogviszonyban elért jövedelmet kell figyelembe venni.

(2) A biztosítás megszűnését követően járó pénzellátások összegének megállapítására és folyósítására a biztosítottakra vonatkozó rendelkezéseket kell alkalmazni.

39/B. §³²⁰ (1)³²¹ Pénzbeli ellátásra való jogosultság esetén, amennyiben a pénzbeli ellátás összege az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt – a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (a továbbiakban: Ket.) 33. § (3) bekezdésének figyelmen kívül hagyásával – huszonegy napon belül nem határozható meg, a rendelkezésre álló adatok alapján az igénylő részére végzésben előleget kell megállapítani. A pénzbeli ellátás határozattal történő megállapításakor a pénzbeli ellátás összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.

(2) Amennyiben az igénylő a pénzbeli ellátás iránti kérelmét visszavonja, a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(3) Amennyiben az ellátást folyósító szerv az előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő pénzbeli ellátásra nem jogosult, az igénylő köteles a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

(4) Amennyiben az előleg folyósítását követően az ellátást folyósító szerv megállapítja, hogy az igénylő részére a pénzbeli ellátás a folyósított előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

40. § (1)³²² Terhességi-gyermekágyi segélyre jogosult, aki a szülést megelőzően két éven belül 365 napon át biztosított volt, és

(2)³²⁴ A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási időbe be kell számítani

(3)³²⁷ A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelő időtartamra jár. A terhességi-gyermekágyi segély legfeljebb a gyermek születését követő 168. napig jár, kivéve a jogszabály szerint a koraszülött gyermekek esetében a szülési szabadságra vonatkozó rendelkezés alkalmazásakor. Ha a terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelem a szülés várható időpontját megelőző 28 napnál korábban kerül benyújtásra, akkor a kérelem elbírálására vonatkozó határidő a szülés várható időpontját megelőző 28. napon kezdődik.

(4)³²⁸ Terhességi gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelő időtartam még hátralévő tartamára

41. § (1) Nem jár terhességi-gyermekágyi segély a biztosítottnak

(2) Annak a biztosítottnak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresete után jár terhességi-gyermekágyi segély.

42. § (1) A terhességi-gyermekágyi segély a napi átlagkereset 70%-a.

(2)³³⁰ A terhességi-gyermekágyi segély alapjául szolgáló jövedelem naptári napi átlagát a 48. § (1)–(3) bekezdésében foglaltak szerint kell megállapítani.

(3)³³¹ A (2) bekezdésben nem említett biztosított terhességi-gyermekágyi segélyének naptári napi összegét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részének figyelembevételével kell megállapítani. Ha azonban a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni. Tényleges jövedelem hiányában a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni, azzal, hogy a terhességi-gyermekágyi segély naptári napi összege a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének harmincad részét nem haladhatja meg.

(3a)³³² A terhességi-gyermekágyi segély megállapításakor határozatban kell rendelkezni az ellátás folyósításának időtartamáról és naptári napi összegéről.

(3b)³³³ Ugyanazon személy részére ugyanazon gyermeke jogán ismételten benyújtott terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelmet újra elbírálni nem lehet, a terhességi-gyermekágyi segélyt annak időtartama alatt a (3a) bekezdés szerinti határozatban megállapított összegben kell folyósítani.

(4) A terhességi-gyermekágyi segély naptári napi összegének megállapítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.

(5) A terhességi-gyermekágyi segélyre, ha jogszabály eltérő rendelkezést nem tartalmaz, a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

42/A. §³³⁴ (1)³³⁵ Gyermekgondozási díjra jogosult

(2)³³⁶ Az (1) bekezdés a) pontjának alkalmazásakor nem tekinthető szülőnek a nevelőszülő és a helyettes szülő.

(3)³³⁷

(4)³³⁸ A gyermekgondozási díjra történő jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási időbe be kell számítani

42/B. §³⁴¹ (1) A gyermekgondozási díj legkorábban a terhességi-gyermekágyi segély, illetőleg az annak megfelelő időtartam lejártát követő naptól a gyermeket szülő anya esetében a szülést, egyéb esetben a jogosultságot megelőző 2 éven belül megszerzett biztosításban töltött napoknak megfelelő időtartamra, de legfeljebb a gyermek 2. életévének betöltéséig jár.

(1a)³⁴² Ikergyermekek esetén a gyermekgondozási díj a terhességi-gyermekágyi segély, illetőleg az annak megfelelő időtartam lejártát követő naptól az (1) bekezdésben meghatározott időtartamot követően további 1 évig jár.

(2) Abban az esetben, ha a gyermekgondozási díjra jogosult a jogosultság megszerzésekor vagy azt megelőző 2 éven belül jogosult volt gyermekgondozási díjra, a gyermekgondozási díj folyósításának időtartama nem lehet rövidebb a korábbi gyermekgondozási díj (1) bekezdés alapján megállapított időtartamánál, és ezen gyermekgondozási díj folyósításának időtartama nem hosszabbodik meg a korábbi terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély jogosultsági idejével.

(3)³⁴³

(4)³⁴⁴ Amennyiben a gyermekgondozási díj iránti kérelem a szülési szabadság vagy az annak megfelelő időtartam lejártát megelőzően kerül benyújtásra, a kérelem elbírálására vonatkozó határidő kezdőnapja a szülési szabadság, illetve az annak megfelelő időtartam lejártát követő nap.

42/C. §³⁴⁵ Nem jár a gyermekgondozási díj, ha

42/D. §³⁴⁷ (1)³⁴⁸ A gyermekgondozási díj a naptári napi átlagkereset 70 százaléka, de legfeljebb havonta a mindenkori minimálbér kétszeresének 70 százaléka.

(2)³⁴⁹ A gyermekgondozási díj alapjául szolgáló naptári napi átlagkeresetet a 48. § (2)–(5), (6a) és (6b) bekezdése szerint kell megállapítani azzal, hogy ha az ellátásra jogosult megfelel a 42/E. § (1) bekezdés b) pontja szerinti feltételeknek, az ellátás összege nem lehet kevesebb a 42/E. § (5) bekezdésében meghatározott összegnél.

(3)³⁵⁰ A gyermekgondozási díj megállapításakor határozatban kell rendelkezni az ellátás folyósításának időtartamáról és naptári napi összegéről.

(4)³⁵¹ A 48. § (2), (3) és (6a) bekezdése alapján maximális összegben megállapított gyermekgondozási díj összegét minden év január 15-éig hivatalból felül kell vizsgálni, és a tárgyévre érvényes összeghatár figyelembevételével január 1-jei időponttól újra meg kell állapítani.

(5)³⁵² Ugyanazon személy részére ugyanazon gyermeke jogán ismételten benyújtott gyermekgondozási díj iránti kérelmet újra elbírálni nem lehet, a gyermekgondozási díjat annak időtartama alatt a (3) bekezdés szerinti határozatban megállapított összegben kell folyósítani.

(6)³⁵³ Ha a biztosított egyidejűleg fennálló több jogviszony alapján jogosult gyermekgondozási díjra, a jogviszonyonként megállapított díjak összegét egybe kell számítani, az ellátás összege egybeszámítás esetén sem haladhatja meg az (1) bekezdésben megállapított legmagasabb összeget.

(7)³⁵⁴ Ha a biztosított több gyermek után jogosult egyidejűleg gyermekgondozási díjra, úgy az (1) bekezdés szerinti maximális összeget gyermekenként kell megállapítani.

42/E. §³⁵⁵ (1) A 42/A. § (1) bekezdésében foglaltakon túl gyermekgondozási díjra jogosult az a szülő nő is, aki az alábbi feltételek mindegyikének megfelel:

(2) Az (1) bekezdés alapján megállapított gyermekgondozási díj a gyermek születésének napjától a gyermek 1 éves koráig jár.

(3) Az (1) bekezdés szerinti gyermekgondozási díjra az (1) bekezdés szerinti jogosultsági feltételeknek megfelelő vér szerinti apa akkor jogosult, ha a szülő nő

(4) A vér szerinti apa részére a gyermekgondozási díj a (2) bekezdésben meghatározott jogosultsági időből igénybe nem vett időszakra jár, de legfeljebb a gyermek 1 éves koráig.

(5) Az (1), illetve a (3) bekezdés alapján megállapított gyermekgondozási díj havi összege

(6) Ha az (1), illetve a (3) bekezdés alapján gyermekgondozási díjra jogosult személy a szülés napján biztosított és rendelkezik legalább 180 naptári napi jövedelemmel, az ellátás összegét a 48. § (3) bekezdése alapján kell kiszámítani azzal, hogy az ellátás összege nem lehet kevesebb az (5) bekezdés a), illetve b) pontjában meghatározott összegnél, valamint nem lehet magasabb havonta a minimálbér kétszeresének 70 százalékánál.

(7) Ha az (1), illetve a (3) bekezdés alapján gyermekgondozási díjra jogosult biztosított nem rendelkezik legalább 180 naptári napi jövedelemmel, az ellátás összegét az (5) bekezdés szerint kell megállapítani.

(8) Ha az (1) vagy a (3) bekezdés alapján gyermekgondozási díjra jogosult személy az (1) bekezdés b) pontja szerinti hallgatói jogviszony megszűnését követő 1 éven belül válik jogosulttá az ellátásra és az ellátás összege nem állapítható meg a (6) bekezdés alapján, a gyermekgondozási díj összegét az (5) bekezdés a) vagy b) pontja szerint kell megállapítani.

(9) Az (5) és a (6) bekezdés alapján megállapított gyermekgondozási díj összegét minden év január 15-éig hivatalból felül kell vizsgálni és a tárgyévre érvényes kötelező legkisebb munkabér, illetve garantált bérminimum figyelembevételével január 1-jei időponttól újra meg kell állapítani.

(10) Az (1)–(9) bekezdés szerint megállapított gyermekgondozási díjra a 42/B–42/D. § rendelkezései közül azokat kell alkalmazni, amelyektől eltérő rendelkezést az (1)–(9) bekezdés nem tartalmaz.

43. § (1)³⁵⁶ Táppénzre jogosult az, aki a biztosítás fennállása alatt keresőképtelenné válik és a Tbj.-ben meghatározott mértékű pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.

(2)³⁵⁷ Egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony esetén a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. E rendelkezés vonatkozik arra az esetre is, ha a több biztosítási jogviszony ugyanannál a foglalkoztatónál áll fenn.

(3)³⁵⁸

44. § Keresőképtelen,

45. § (1) A betegség okozta keresőképtelenség elbírálásánál az a foglalkozás, illetőleg az a munkakör az irányadó, amelyben a biztosított a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően dolgozott.

(2) A keresőképesség elbírálására az egészségügyi szolgáltató finanszírozási szerződésben nevesített orvosa és a keresőképesség elbírálására jogosító szerződést kötött orvos jogosult.

(3) A keresőképtelenség a vizsgálatra jelentkezés időpontjától eltérően, legfeljebb öt napra visszamenőleg is igazolható.

(4)³⁶² Kivételesen indokolt esetben – a (3) bekezdésben foglaltaktól eltérően – az orvosszakértői szerv a keresőképtelenséget a vizsgálatra jelentkezés időpontjától legfeljebb hat hónapra visszamenőleg is igazolhatja.

46. § (1) Táppénz a keresőképtelenség tartamára jár, legfeljebb azonban

(2) Az (1) bekezdésben foglaltaktól eltérően a biztosított, ha részére külön törvény rendelkezése szerint betegszabadság³⁶⁸ jár, a 44. § a) és f) pontjában említett keresőképtelenség esetében táppénzre legkorábban a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól jogosult.

(3)³⁶⁹ Az, aki a keresőképtelensége első napját közvetlenül megelőző egy évnél rövidebb ideig volt folyamatosan biztosított, táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő ideig kaphat.

(4) Biztosításának a tartamára tekintet nélkül jár a táppénz annak, aki

(5) Ha a biztosított a keresőképtelenség első napját közvetlenül megelőző egy éven belül már táppénzben részesült, ennek időtartamát az újabb keresőképtelenség alapján járó táppénz folyósításának időtartamába be kell számítani.

(6) Az (5) bekezdés alkalmazásában nem számít előzménynek az az idő, amely alatt a biztosított

(7)³⁷⁰

47. § (1) A táppénz – a (2) bekezdésben foglaltak kivételével – minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is.³⁷¹

(2) Nem jár táppénz

(3)³⁷⁵ A táppénz folyósítását meg kell szüntetni, ha a jogosult az elrendelt orvosi vizsgálaton elfogadható ok nélkül nem jelent meg, vagy a keresőképesség elbírálását külön jogszabályban foglaltak szerint ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járult hozzá. Az ellenőrző (fő)orvos – a kezelő orvos jelenlétében – a keresőképességet a jogosult tartózkodási helyén is ellenőrizheti. A táppénz folyósítását akkor is meg kell szüntetni, ha a táppénzre jogosult a keresőképességét elbíráló orvos utasításait nyilvánvalóan nem tartja be, illetőleg a gyógyulását tudatosan késlelteti.

48. § (1)³⁷⁶

(2)³⁷⁷ A táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben elért jövedelem naptári napi átlaga alapján kell megállapítani.

(3)³⁷⁸ Ha a biztosított a (2) bekezdésben megjelölt időtartam alatt nem rendelkezett legalább 180 naptári napi jövedelemmel, a táppénz összegét a táppénzre jogosultság kezdő napját megelőző 180 naptári napi jövedelem napi átlaga alapján kell megállapítani. A 180 naptári napi jövedelmet legfeljebb a táppénzre jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári év első napjáig lehet figyelembe venni, ha a biztosítási idő folyamatos. A folyamatos biztosítási idő [48/A. § (1) bekezdés] megszakítása esetén a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

(4)³⁷⁹

(5)³⁸⁰ Ha a biztosítottnak azért nem volt a (2)–(3) bekezdés szerint figyelembe vehető jövedelme, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült a táppénz naptári napi összegét a korábban folyósított ellátás alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani, ha az a (6a) bekezdés szerint megállapított összegnél kedvezőbb.

(6) A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított táppénzét a korábbi táppénzének az alapját képező kereset napi átlaga alapján kell megállapítani, ha

(6a)³⁸² Ha a biztosított a (2)–(3) bekezdésben meghatározott időszakban nem rendelkezik 180 naptári napi jövedelemmel, de a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően van legalább 180 napi folyamatos biztosítási jogviszonya, táppénzét a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelme alapján kell megállapítani.

(6b)³⁸³ Ha a biztosított a (2)–(3) bekezdésben meghatározott időszakban nem rendelkezik 180 naptári napi jövedelemmel, és a táppénzre való jogosultság első napját megelőzően nincs legalább 180 naptári napi folyamatos biztosítási jogviszonya, táppénzét a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér alapulvételével kell megállapítani, kivéve, ha a tényleges vagy a szerződés szerinti jövedelme a minimálbért nem éri el. Ez esetben a táppénz alapja a tényleges, ennek hiányában a szerződés szerinti jövedelem.

(7)³⁸⁴ A táppénz alapjaként figyelembe vehető, a (2) bekezdésben meghatározott jövedelem naptári napi átlagának kiszámítására vonatkozó részletes szabályokat a Kormány állapítja meg.

(8)³⁸⁵ A táppénz összege a figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának

48/A. §³⁸⁶ (1)³⁸⁷ A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakítás időtartamába nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj – kivéve a 42/E. § alapján megállapított gyermekgondozási díj – és a gyermekgondozási segély folyósításának az ideje.

(2) A 48. § (6a) és (6b) bekezdése szerinti naptári napi átlag megállapításánál 180 napi folyamatos biztosításban töltött időként a Tbj. 5. §-ában meghatározott biztosítási időket lehet figyelembe venni. E szabály alkalmazásában a biztosítás akkor tekinthető folyamatosnak, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs.

49. §³⁸⁸ (1)³⁸⁹ A gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék mellett munkát végző biztosítottra a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket azzal az eltéréssel kell alkalmazni, hogy

(2)³⁹²

50. §³⁹³ (1) Az egészségbiztosítási szerv – az E. Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból terhességi-gyermekágyi segélyt, gyermekgondozási díjat és táppénzt akkor állapíthat meg a biztosított részére, ha a biztosított az ahhoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik.

(2)³⁹⁴ Az (1) bekezdésben foglaltakon túl az egészségbiztosító méltányosságból a 46. § (1) bekezdés c)–e) pontjaiban meghatározott időtartamot meghaladóan is állapíthat meg gyermekápolási táppénzt a 44. § e) pontja szerinti keresőképtelen biztosítottak részére.

(3)³⁹⁵ A gyermek betegségére tekintettel az (1)–(2) bekezdésben foglaltakon túl, a 44. § h) pontja szerinti keresőképtelen biztosított részére az egészségbiztosítási szerv méltányosságból megállapíthat gyermekápolási táppénzt.

(4)³⁹⁶ A méltányosságból megállapítható pénzbeli ellátások folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosítási szerv a méltányossági kérelem elbírálása során az V. fejezetben foglaltaktól eltérőn határozhatja meg, azzal, hogy az összege nem haladhatja meg

(5)³⁹⁹ Az egészségbiztosító méltányosságból a biztosítottat és a kizárólag egészségügyi szolgáltatásra jogosult személyt indokolt esetben segélyben részesítheti.

51. § (1) Baleseti ellátás üzemi baleset vagy foglalkozási betegség esetén jár.

(2) Baleseti ellátásként a sérültet baleseti egészségügyi szolgáltatás, baleseti táppénz és baleseti járadék illeti meg.

52. § (1)⁴⁰⁰ Üzemi baleset az a baleset, amely a biztosítottat a foglalkozása körében végzett munka közben vagy azzal összefüggésben éri. Üzeminek minősül az a baleset is, amelyet a biztosított munkába vagy onnan lakására (szállására) menet közben szenved el (a továbbiakban: úti baleset). Üzemi baleset az is, amely a biztosítottat közcélú munka végzése vagy egyes társadalombiztosítási ellátások igénybevétele során éri.

(2)⁴⁰¹ A társadalombiztosítási ellátás igénybevétele során bekövetkezett balesetek közül üzeminek az számít, amely a biztosítottat keresőképtelenségének vagy rokkantságának, továbbá az egészségkárosodás mértékének, rehabilitálhatóságának az elbírálása céljából elrendelt, illetőleg a keresőképessé váláshoz szükséges egyéb vizsgálaton vagy kezelésen történt megjelenésével összefüggésben érte.

(3)⁴⁰² Foglalkozási betegség az a betegség, amely a biztosított foglalkozásának a különös veszélye folytán keletkezett.

(4) Ha e törvény eltérően nem rendelkezik, üzemi baleseten a foglalkozási betegséget, üzemi baleseti sérültön a foglalkozási betegségben megbetegedettet is érteni kell.

52/A. §⁴⁰³ (1)⁴⁰⁴ Amennyiben a baleset üzemisége az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt – a Ket. 33. § (3) bekezdésének figyelmen kívül hagyásával – huszonegy napon belül nem bírálható el és a rendelkezésre álló adatok alapján az igénylő táppénzre jogosult, az igénylő részére végzésben táppénz előleget kell megállapítani.

(2) Amennyiben a baleset üzemiségének elismerését követően az igénylő részére határozattal baleseti táppénzt állapítanak meg, a baleseti táppénz összegébe a folyósított táppénz előleg összegét be kell számítani.

(3) Amennyiben az igénylő a baleset üzemiségének elismerésére irányuló kérelmét visszavonja, a folyósított táppénz előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(4) Amennyiben a baleset nem minősül üzemi balesetnek, táppénzre való jogosultság esetén hivatalból táppénzt kell megállapítani. A baleset üzemiségének elutasítása esetén a baleseti táppénz iránti kérelmet táppénz iránti kérelemnek kell tekinteni. A megállapított táppénz összegébe a folyósított táppénz előleg összegét be kell számítani.

(5) Amennyiben az ellátást folyósító szerv a táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő részére a baleseti táppénz vagy a (4) bekezdésben megállapított ellátás a folyósított táppénz előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

53. § (1) Nem üzemi baleset az a baleset, amely

(2) Az, aki sérülését szándékosan okozta, vagy az orvosi segítség igénybevételével, illetőleg a baleset bejelentésével szándékosan késlekedett, az egészségbiztosítás baleseti ellátásaira nem jogosult.

54. § (1)⁴⁰⁵ Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből (a továbbiakban együtt: üzemi baleset) eredő egészségkárosodás miatt támogatással rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, valamint a gyógyászati segédeszköz javítási díjához – amennyiben a támogatás mértéke a nulla százalékot meghaladja – százszázalékos mértékű támogatás jár.

(2)⁴⁰⁶ Az (1) bekezdés szerinti támogatás összege azonos a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás – az igénybevételkor érvényes, külön jogszabály szerint a támogatás alapjául elfogadott – árával, illetve a gyógyászati segédeszköz javítási díjával.

(3)⁴⁰⁷ A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő, a 23. § c) pontjában meghatározott fogászati ellátásra.

55. § (1)⁴⁰⁸ Baleseti táppénzre az jogosult, aki a biztosítás fennállása alatt vagy a biztosítás megszűnését követő legkésőbb harmadik napon üzemi baleset következtében keresőképtelenné válik.

(1a)⁴⁰⁹ Az üzemi baleset bekövetkeztekor egyidejűleg fennálló biztosítási jogviszonyok esetén a biztosított baleseti táppénzre abban a jogviszonyában jogosult, amelyben az üzemi baleset éri.

(1b)⁴¹⁰ A biztosított baleseti táppénzre jogosult akkor is, ha ugyanabból a balesetből eredően ismételten keresőképtelenné válik.

(2) Keresőképtelen az, aki az üzemi balesettel összefüggő és gyógykezelést igénylő egészségi állapota miatt vagy gyógyászati segédeszköz hiányában munkát végezni nem tud.

(3) A baleseti táppénz – az előzetes biztosítási időre és táppénzfolyósításra tekintet nélkül – egy éven keresztül jár azzal, hogy a baleseti táppénz folyósítása legfeljebb egy évvel meghosszabbítható.

(4)⁴¹¹ Nem jogosult baleseti táppénzre az, aki ugyanazon üzemi balesetből eredően baleseti járadékban részesül.

(5)⁴¹² A baleseti táppénzre való jogosultság megállapításánál a betegszabadságra vonatkozó rendelkezéseket nem kell alkalmazni.

(6)⁴¹³

(7)⁴¹⁴ A baleseti táppénz összege azonos a baleseti táppénzre való jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári hónapban végzett munkáért, tevékenységért kifizetett (elszámolt), a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapját képező jövedelme naptári napi összegével, úti baleset esetén annak kilencven százalékával. Ha a biztosított a baleseti táppénzre való jogosultságot megelőző hónapban nem volt pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetésre kötelezett, a baleseti táppénz összege a balesetet megelőzően elért tényleges, annak hiányában a szerződés szerinti jövedelméből számított naptári napi átlagjövedelem, úti baleset esetén annak kilencven százaléka.

(8)⁴¹⁵ Az egyéni és a társas vállalkozó, valamint a mezőgazdasági őstermelő baleseti táppénzének alapját a táppénzre vonatkozó rendelkezések szerint kell megállapítani. A baleseti táppénz mértéke az alapját képező jövedelem száz százaléka, úti baleset esetén annak kilencven százaléka.

(9)⁴¹⁶ Ha a biztosított a (7) bekezdésben említett időtartam alatt – jövedelem hiányában – pénzbeli egészségbiztosítási járulékot nem fizetett, a baleseti táppénz összege azonos a szerződés szerinti jövedelme naptári napi összegével, úti baleset esetén annak kilencven százalékával.

55/A. §⁴¹⁷ (1)⁴¹⁸ Baleseti táppénzre való jogosultság esetén, amennyiben a baleseti táppénz összege az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt – a Ket. 33. § (3) bekezdésének figyelmen kívül hagyásával – huszonegy napon belül nem határozható meg, a rendelkezésre álló adatok alapján az igénylő részére végzésben baleseti táppénz előleget kell megállapítani. A baleseti táppénz határozattal történő megállapításakor a baleseti táppénz összegébe a folyósított baleseti táppénz előleg összegét be kell számítani.

(2) Amennyiben az igénylő a baleseti táppénz iránti kérelmét visszavonja, a folyósított baleseti táppénz előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(3) Amennyiben az ellátást folyósító szerv a baleseti táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő baleseti táppénzre nem jogosult, a folyósított baleseti táppénz előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

(4) Amennyiben az ellátást folyósító szerv a baleseti táppénz előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő részére a baleseti táppénz a folyósított baleseti táppénz előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

56. § (1)⁴¹⁹

(2)⁴²⁰ Pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére nem kötelezett biztosított, illetőleg baleseti ellátásra jogosult baleseti táppénze az öregségi nyugdíj mindenkori legkisebb összege százötven százalékának naptári napi összegével azonos, úti üzemi baleset esetén annak kilencven százalékával egyezik meg.

(3)⁴²¹

(4) A baleseti táppénzre – ha eltérő rendelkezés nincs – a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

(5)⁴²² Ha a sérült az első ízbeni baleseti táppénzre való jogosultság megszűnését követő 180 napon belül ugyanazon üzemi baleset következtében, abban a jogviszonyában, amelyben a baleset érte, újból keresőképtelenné válik, a baleseti táppénz összege a korábbinál kevesebb nem lehet.

(6) Ha a biztosított foglalkozási betegség alapján jogosult baleseti táppénzre, az üzemi baleset napjának a foglalkozási betegség orvosilag megállapított napját kell tekinteni.

57. §⁴²³ (1)⁴²⁴ Baleseti járadékra az jogosult, akinek üzemi baleset következtében tizenhárom százalékot meghaladó egészségkárosodása keletkezett, de a megváltozott munkaképességű személyek ellátásai nem illetik meg.

(2) Ha az egészségkárosodás mértéke a húsz százalékot nem haladja meg, a baleseti járadék legfeljebb két éven át, ha meghaladja, az egészségkárosodás tartamára időbeli korlátozás nélkül jár.

(3) A (2) bekezdéstől eltérően a szilikózisból és aszbesztózisból eredő és húsz százalékot meg nem haladó egészségkárosodás fennállása alatt a baleseti járadék időbeli korlátozás nélkül jár.

(4) A baleseti járadékra jogosultság azzal a nappal nyílik meg, amelytől az igénylő tizenhárom százalékot meghaladó egészségkárosodását megállapították. Ha az igénylő ezen a napon baleseti táppénzben részesül, a jogosultság a táppénz megszűnését követő nappal nyílik meg. A (2) bekezdésben meghatározott két évet attól a naptól kell számítani, amelytől az 58. § (1) bekezdés a) pontja szerinti baleseti járadékot megállapították.

58. §⁴²⁵ (1) A baleseti járadék mértéke az üzemi baleset okozta egészségkárosodás fokától függ. Az egészségkárosodás fokának megfelelően

(2) A baleseti járadék összege az (1) bekezdésben meghatározott fokozatok sorrendjében a havi átlagkereset nyolc, tíz, tizenöt, illetőleg harminc százaléka.

59. § (1) A baleseti járadékot a balesetet közvetlenül megelőző egy éven belül elért kereset havi átlaga alapján kell megállapítani.

(2) A foglalkozási betegség alapján járó baleseti járadékot a foglalkozási betegség veszélyének kitett munkakörben (munkahelyen) elért utolsó egy évi kereset havi átlaga alapján kell megállapítani. Ha az igénylő a baleseti járadék megállapítását megelőző öt éven belül ilyen munkakörben (munkahelyen) egy évnél rövidebb időn át dolgozott, e rövidebb időre kapott kereset havi átlagát kell alapul venni.

(3) A szilikózis vagy azbesztózis alapján járó baleseti járadék megállapításánál a szilikózis vagy azbesztózis veszélyének kitett munkakörben az öt évnél korábban elért keresetet is figyelembe kell venni, ha az igénylő az öt éven belül ilyen munkakörben egy évnél rövidebb ideig dolgozott és a kereset így megállapított átlaga kedvezőbb.

(4) A baleseti járadék alapját képező havi átlagkereset megállapításánál – az (5) bekezdésben foglalt eltéréssel – a nyugdíj alapját képező havi átlagkereset kiszámítására vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni.

(5) A havi átlagkereset megállapításánál

(6) Ha a baleseti járadékot nyugdíjasként elszenvedett üzemi baleset alapján állapítják meg, a havi átlagkereset összegét a nyugdíjasként elért kereset alapján kell meghatározni.

60. § (1) A baleseti fokozat változása esetén a baleseti járadék összegét az új fokozatnak megfelelően módosítani kell.

(2)⁴²⁶ A baleseti járadékra jogosultság megszűnik, ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot már nem haladja meg. Ha az egészségkárosodás a tizenhárom százalékot újból meghaladja, a baleseti járadékra jogosultság feléled.

(3)⁴²⁷ Az 1. fokozatú baleseti járadék két éven át történt folyósítása után a járadékra jogosultság akkor éled fel, ha az egészségkárosodás utóbb három hónapon át a húsz százalékot meghaladja. Ha az egészségkárosodás ismét huszonegy százalék alá csökken, a tizenhárom százalékot azonban meghaladja, a baleseti járadék ennek az állapotnak a tartamára – legfeljebb két éven át – újból jár.

(4) A baleseti járadék módosításánál, illetőleg újbóli megállapításánál azt az átlagkeresetet kell figyelembe venni, amelynek alapján a baleseti járadékot utoljára megállapították.

61. § (1)⁴²⁸

(2)⁴²⁹ Az egészségbiztosítási pénzbeli ellátás iránti igény az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb hat hónapra érvényesíthető. Az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani.

(3)⁴³⁰ Az igénybejelentés napja a kérelem benyújtásának – vagy ha a kérelmet posta útján terjesztették elő a kérelem postára adásának – igazolt napja.

(4)⁴³¹

(5)⁴³² A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltató a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz iránti kérelmeket kizárólag az OEP honlapján közzétett számítógépes program segítségével töltheti ki és állíthatja elő.

(5a)⁴³³ A pénzbeli egészségbiztosítási ellátások és a baleseti táppénz iránti kérelmekhez, továbbá a kifizetőhelyi feladatellátás során az OEP által rendszeresített, az OEP honlapján közzétett nyomtatványoknak megfelelő érvényes nyomtatványokat kell használni.

(5b)⁴³⁴ Az igénylő a gyermekgondozási díj 42/E. § alapján történő megállapítása iránti kérelmet az OEP által rendszeresített és az OEP honlapján közzétett nyomtatványon nyújthatja be.

(6)⁴³⁵ Az igényelbíráló szerv az ügyfelet személyes megjelenésre is felhívhatja az igény elbírálása érdekében. Ha az ellátásban részesülő az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a jogkövetkezményekről való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt a kérelmet elbírálni nem lehet, az eljárást meg kell szüntetni.

(7)⁴³⁶ Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a kérelmet jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást állapítottak meg, illetőleg folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó – az Art.-ban meghatározott – késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni.⁴³⁷

(8) Az esedékessé vált és fel nem vett ellátást az esedékességtől számított egy éven belül lehet felvenni.

(9)⁴³⁸ A biztosított írásbeli kérelmére a terhességi-gyermekágyi segély, illetve a gyermekgondozási díj folyósítását szüneteltetni kell.

(10) A jogosult halála esetén a fel nem vett ellátást a vele közös háztartásban együtt élt házastárs, gyermek, unoka, szülő, nagyszülő és testvér egymást követő sorrendben, ezek hiányában az örökös veheti fel a halál napjától vagy a hagyatéki végzés jogerőre emelkedése napjától számított egy éven belül.

62. §⁴³⁹ (1)⁴⁴⁰ A terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti kérelmet a biztosítottnak a Tbj. 4. § a) pontja szerinti foglalkoztatónál kell előterjeszteni.

(1a)⁴⁴¹ A vér szerinti apa, valamint a szülés napján nem biztosított szülő nő a gyermekgondozási díj 42/E. § alapján történő megállapítása iránti kérelmet a lakóhelye szerint illetékes egészségbiztosítóhoz nyújthatja be.

(2)⁴⁴² A terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj és a táppénz iránti kérelmet

(3)⁴⁴⁵

(4)⁴⁴⁶ A táppénz, baleseti táppénz és utazási költségtérítés iránti kérelemben foglaltak teljesítése esetén, továbbá a terhességi-gyermekágyi segély és gyermekgondozási díj folyósításának szüneteltetéséről nem kell határozatot hozni.

(5)⁴⁴⁷

(6)⁴⁴⁸ A terhességi-gyermekágyi segélyt, a gyermekgondozási díjat havonta egyszer utólag a tárgyhónapot követő hónap 10. napjáig, de legkésőbb a bérfizetési napon kell folyósítani.

63. § (1)⁴⁴⁹ Annak, aki egyidejűleg több – biztosítással járó – jogviszonyban kötelezett egészségbiztosítási járulék fizetésére, a táppénz, illetőleg a terhességi-gyermekágyi segély vagy a gyermekgondozási díj iránti kérelmét annak a munkáltatónak kell elbírálni és az ellátást folyósítani, amelyiknél társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Több – társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező – munkáltató által történő egyidejű foglalkoztatás esetén az elbírálás és a folyósítás annál a munkáltatónál történik, ahol a biztosítási jogviszony előbb kezdődött. Amennyiben a biztosítási jogviszonyok ugyanazon a napon kezdődnek, a pénzbeli ellátás iránti kérelmet annál a munkáltatónál működő kifizetőhely bírálja el, ahol a biztosított szerződés szerinti jövedelme magasabb.

(2)⁴⁵⁰ A táppénzfolyósítás időtartamát és a táppénz összegét jogviszonyonként kell megállapítani.

(3)⁴⁵¹ A kifizetőhellyel nem rendelkező munkáltatóknak az igénybejelentéssel kapcsolatos kötelezettségeit, továbbá a kifizetőhelyeknek a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a táppénz, a baleseti táppénz megállapításával, folyósításával és elszámolásával összefüggő részletes feladatait és eljárási szabályait a Kormány rendeletben határozza meg.

64. § (1)⁴⁵² A bejelentett üzemi baleset tényéről a baleseti táppénz megállapítására jogosult szerv dönt.

(2)⁴⁵³ A baleset üzemiségének elismerése iránti kérelmet – a foglalkozási megbetegedést kivéve – legkésőbb a baleset bekövetkezésétől számított egy éven belül lehet benyújtani a baleseti táppénz megállapítására jogosult hatósághoz. E határidő elmulasztása miatt igazolással élni nem lehet.

(3) A határozatnak tartalmaznia kell, hogy mikor történt a baleset, és az milyen egészségkárosító következményekkel jár.

(4)⁴⁵⁴

(5)⁴⁵⁵ Az üzemi baleset megállapításáról szóló határozatot közölni kell a biztosítottal, a kezelő orvossal, továbbá a keresőképtelenséget elbíráló orvossal.

65. § (1)⁴⁵⁶ Az üzemi balesettel összefüggésben egészségbiztosítási baleseti ellátás csak az üzemi baleset tényét megállapító határozat bemutatása esetén állapítható meg.

(2)⁴⁵⁷ Az üzemi baleset jogerős megállapításáig a biztosítottnak az általános szabályok szerint rendelt gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás árához, továbbá az 54. § (3) bekezdésében foglalt fogászati ellátásért a biztosított által kifizetett térítési díjat a baleset üzemiségének elismerését követően az egészségbiztosító, vasutas dolgozók esetén a vasutas egészségbiztosítási szerv a rendelkezésre álló nyilvántartás, az üzemi baleset megállapításáról szóló határozat, valamint a kezelőorvos igazolása alapján téríti meg.

(3)⁴⁵⁸ A baleseti táppénz iránti kérelem benyújtására, elbírálására és folyósítására a táppénzre vonatkozó rendelkezéseket kell megfelelően alkalmazni azzal, hogy a baleseti táppénz meghosszabbítása esetén az orvosszakértői szervet szakértőként kell igénybe venni.

(3a)⁴⁵⁹ Amennyiben a baleseti táppénzre irányuló kérelem azért nem bírálható el, mert a baleset üzemiségére vonatkozóan még nem született döntés, a kérelem elbírálására vonatkozó ügyintézési határidő kezdő napja a baleset üzemiségét megállapító határozat jogerőre emelkedését követő nap.

(4)⁴⁶⁰ A baleseti járadék iránti igényt a nyugdíj-megállapító szervnél kell bejelenteni.

(5)⁴⁶¹ A baleseti járadék iránti kérelem elbírálására és folyósítására a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvénynek (a továbbiakban: Tny.) a nyugellátások megállapítására és folyósítására vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.

(6)⁴⁶² A baleseti járadék iránti igényt az üzemi baleset bekövetkezése napjától számított három éven belül, illetőleg a foglalkozási megbetegedés megállapítását követő egy éven belül lehet a kérelem benyújtásával érvényesíteni.

66. § (1)⁴⁶³ Az, aki egészségbiztosítás ellátásai közül pénzbeli ellátást, baleseti járadékot, baleseti táppénzt, vagy utazási költséghez nyújtott támogatást (e szakasz alkalmazásában együtt: ellátás) jogalap nélkül vett fel, köteles azt visszafizetni, ha erre a felvételtől számított kilencven napon belül írásban kötelezték.

(2)⁴⁶⁴ Az (1) bekezdésben meghatározott idő elteltével a jogalap nélkül felvett ellátást attól lehet visszakövetelni, akinek az ellátás felvétele felróható.

(3)⁴⁶⁵ A foglalkoztató és egyéb szerv, valamint az egészségügyi szolgáltató köteles megtéríteni a jogalap nélkül felvett ellátást, ha az ellátás jogalap nélküli megállapítása, illetőleg folyósítása mulasztásának vagy a valóságtól eltérő adatszolgáltatásának a következménye és az ellátást az (1) bekezdés alapján visszakövetelni nem lehet.

(4)⁴⁶⁶ Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg felvételéért a foglalkoztatót vagy egyéb szervet vagy egészségügyi szolgáltatót és az ellátásban részesülőt is felelősség terheli, a jogalap nélkül felvett ellátást közrehatásuk arányában kötelesek megtéríteni, illetőleg visszafizetni. Ha a közrehatások aránya nem állapítható meg, a felelősöket egyenlő arányban kell megtérítésre, illetőleg visszafizetésre kötelezni.

(5)⁴⁶⁷ Ha az ellátás jogalap nélküli megállapításáért, illetőleg a felvételéért több foglalkoztatót vagy egyéb szervet vagy egészségügyi szolgáltatót terhel felelősség, a jogalap nélkül felvett ellátás megtérítéséért egyetemlegesen felelnek.

(6) A jogalap nélkül felvett ellátással kapcsolatban a közrehatás arányában megállapított megtérítési kötelezettség nem módosítható azon a címen, hogy a visszafizetésre kötelezettől az őt terhelő rész nem hajtható be, illetőleg azt mérsékelték, vagy elengedték.

(7)⁴⁶⁸ Az a személy, aki EU-Kártyával vagy az azt helyettesítő nyomtatvánnyal, valamint az uniós rendeletek szerinti egyéb nyomtatvánnyal úgy vett igénybe egészségügyi szolgáltatást valamely EGT tagállamban, hogy a 6–7. §-ok és a 8/A. § alapján nem volt jogosult annak igénybevételére, köteles az egészségügyi szolgáltatás E. Alapot terhelő költségeit megtéríteni.

(8)⁴⁶⁹ A Tbj. 39. § (2) bekezdésében foglalt egészségügyi szolgáltatási járulékfizetési kötelezettsége alól az állami adóhatóság eljárása alapján utólagosan mentesülő személy TAJ-száma az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak nyilvántartásában érvénytelenítésre kerül.

(9)⁴⁷⁰ Ha a (8) bekezdés szerinti személy az érvénytelenítést megelőzően úgy vett igénybe egészségügyi szolgáltatást, hogy a 6–7. § és a 8/A. § alapján nem volt jogosult annak igénybevételére, köteles az egészségügyi szolgáltatás E. Alapot terhelő költségeit megtéríteni.

67. §⁴⁷¹ (1) A foglalkoztató köteles megtéríteni az üzemi baleset vagy foglalkozási megbetegedések miatt felmerült egészségbiztosítási ellátást, ha a baleset vagy megbetegedés annak a következménye, hogy ő vagy megbízottja a reá nézve kötelező munkavédelmi szabályokban foglalt kötelezettségének nem tett eleget, illetőleg ha ő vagy alkalmazottja (tagja) a balesetet szándékosan idézte elő.

(2)⁴⁷² Munkaerő-kölcsönzés esetén az (1) bekezdés rendelkezéseinek alkalmazása során a foglalkoztató alatt az Mt.-ben meghatározott kölcsönvevőt is érteni kell.

68. §⁴⁷³ (1)⁴⁷⁴ Aki az egészségbiztosítási ellátásra jogosult betegségéért, keresőképtelenségéért, egészségkárosodásáért vagy haláláért felelős – kivéve a 67. §-ban meghatározott esetet –, köteles az emiatt nyújtott egészségbiztosítási ellátást megtéríteni. A megtérítési kötelezettség olyan mértékben áll fenn, amilyen mértékben a felelősség megállapítható.

(2)⁴⁷⁵ A felelősség megállapítására, ha jogszabály kivételt nem tesz, a Ptk.-nak a szerződésen kívül okozott károkért fennálló felelősségre vonatkozó szabályait kell megfelelően alkalmazni, azzal az eltéréssel, hogy a felelősség abban az esetben is fennáll, ha az ellátásra jogosultnak vagyoni kára nincs.

(3)⁴⁷⁶ A 66. § (3)–(6) bekezdése, a 67. § és az (1)–(2) bekezdés alapján megállapított 5000 forintot meg nem haladó megtérítési kötelezettség esetén a megtérítésre irányuló eljárást nem kell lefolytatni.

(4)⁴⁷⁷ A 66. § (1), (2) és (4) bekezdése alapján megállapított, 1000 forintot meg nem haladó visszafizetési kötelezettség esetén a visszafizetésre irányuló eljárást nem kell lefolytatni.

68/A. § (1)⁴⁷⁸ A 67–68. §-ok alapján megtérítésre kötelezett a ténylegesen megállapított és folyósított egészségbiztosítási ellátásért, valamint az egészségbiztosítás keretében igénybe vett, finanszírozott egészségügyi szolgáltatásért felelős. A megtérítés összege nem csökkenthető azért, mert az ellátásban részesülőt egyéb címen is megilletné egészségbiztosítási ellátás.

(2)⁴⁷⁹ A 66. § (2)–(6) bekezdése alapján visszafizetésre, megtérítésre kötelezettet a visszafizetésre vagy megtérítésre előírt összeg után az Art.-ben meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli.

(3)⁴⁸⁰ A 67–68. §-ok alapján megtérítésre kötelezettet a megtérítésre előírt összeg után kamatfizetési kötelezettség terheli. Nem kell a kamatot megfizetni, ha az érintett az eljárásról való tudomásszerzésével egyidejűleg a felelősségét írásban elismeri, és nyilatkozatát a követelés teljes kiegyenlítéséig fenntartja, továbbá a követelés összegét határidőben megfizeti.

(4)⁴⁸¹ Az egészségbiztosító jogosult a 67–68. §-ok szerinti megtérítési igényt megalapozó eseménnyel kapcsolatban a más hatóságnál, illetve egyéb szervnél indult eljárás során hozott, a megtérítési igény elbírálásához szükséges döntés megismerésére. Biztosítani kell az egészségbiztosító részére, hogy a döntés alapjául szolgáló iratokba betekinthessen és arról másolatot készíthessen. Az egészségbiztosító megkeresésére a kért iratok másolatát az érintett szerv harminc napon belül megküldi a megkereső részére.

68/B. §⁴⁸² (1) A biztosított köteles megtéríteni a neki felróható módon jogalap nélkül igénybe vett, gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és gyógyászati ellátás után folyósított támogatás összegét, közgyógyellátás jogcímen történő rendelés esetén pedig a közgyógyellátás jogcímcsoport előirányzatából finanszírozott összeget is, ha arra a 38/B. § alapján lefolytatott eljárást követően írásban kötelezték.

(2) A biztosítottat a megtérítésre előírt összeg után az Art.-ban meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatfizetési kötelezettség terheli. Nem kell megfizetni a kamatot, ha annak összege az 1000 forintot nem éri el.

69. §⁴⁸³ Ha az egészségbiztosító, illetve a társadalombiztosítási kifizetőhely a pénzbeli ellátási, valamint baleseti táppénz iránti igény érvényesítéséről az előírt határidőn belül nem gondoskodik, az Art.-ban meghatározott késedelmi pótlékkal azonos mértékű kamatot köteles fizetni a jogosult részére. Nem kell megfizetni a kamatot a 39/B. §, 52/A. § és 55/A. § szerinti előleg összege után, valamint ha a kamat összege nem haladja meg az 1000 forintot.

70. §⁴⁸⁴ (1)⁴⁸⁵ Az egészségbiztosító a követelését

(2)⁴⁸⁶ A 66–68. §-on alapuló követelés a felvett ellátás kifizetésétől, illetőleg az egészségügyi vagy baleseti egészségügyi szolgáltatás igénybevételétől számított öt éven belül, míg a 68/B. §-on alapuló követelés a gyógyszerhez, gyógyászati segédeszközhöz vagy gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás igénybevételétől számított öt éven belül érvényesíthető. Ha a követelésre alapot adó magatartás a bíróság jogerős ítélete szerint bűncselekmény, a 66–68. §-on alapuló követelés öt éven túl, a 68/B. §-on alapuló követelés pedig öt éven túl is érvényesíthető mindaddig, amíg a büntethetőség el nem évül.

(3)⁴⁸⁷ A jogalap nélkül felvett pénzbeli ellátás és baleseti táppénz visszafizetésére kötelező határozatot az a szerv hozza, amely az ellátást folyósította. A 66. §-on alapuló megtérítésre kötelező fizetési meghagyást az egészségbiztosító, vagy a vasutas egészségbiztosítási szerv hozza. Ez utóbb említett igazgatási szerv rendelkezik hatáskörrel a visszafizetésre kötelező határozat meghozatalára is, ha a visszafizetési kötelezettség mellett a foglalkoztató vagy egyéb szerv (személy) megtérítési kötelezettsége is megállapítható.

(4)⁴⁸⁸ A 67. §-on alapuló, fizetési meghagyást az egészségbiztosító, vagy a vasutas egészségbiztosítási szerv hozza.

(5)⁴⁸⁹ A 68. §-on alapuló fizetési meghagyást és a 68/B. §-on alapuló határozatot az egészségbiztosító hozza.

(6)⁴⁹⁰ A 66–68/B. §-on és a 80. § (6) bekezdésén alapuló követelés és az érvényesítéséhez kapcsolódó járulékos költség adók módjára behajtandó köztartozásnak minősül.

(7)⁴⁹¹ Nem kell behajtani a kamat- és késedelmipótlék-tartozást akkor, ha a kötelezett terhére nyilvántartott követelés összege az 1000 Ft-ot nem haladja meg.

71. §⁴⁹² (1) Amennyiben a fizetésre kötelezett a fizetésre kötelező döntés jogerőre emelkedésétől számított tizenöt napon belül fizetési kötelezettségét nem teljesíti, az egészségbiztosítási szerv a követelését

(2) Ha az (1) bekezdésben meghatározott végrehajtási eljárás nem vezet eredményre, a követelést az egészségbiztosítási szerv megkeresésére az állami adóhatóság adók módjára hajtja be.

(3) A jogalap nélkül felvett táppénzt, baleseti táppénzt elsősorban táppénzből, baleseti táppénzből kell levonni. A levonás a táppénz, baleseti táppénz harminchárom százalékát nem haladhatja meg.

(4) A levonással meg nem térült, illetőleg a túlfizetés összegére tekintettel csak hosszabb idő alatt megtérülő követelés összegét a keresetből is le lehet vonni.

(5) A visszafizetésre kötelezett halála esetén a követelés meg nem térült összegét – az örökség erejéig – az örököstől kell behajtani. A hozzátartozót megillető egészségbiztosítási ellátásból – ide nem értve a jogosult halála hónapjában általa már fel nem vett és a hozzátartozónak járó ellátást – a meg nem térített összeget levonni, illetőleg tőle behajtani nem lehet.

72. §⁴⁹³ (1) A magánszeméllyel szemben jogalap nélkül felvett, illetőleg igénybe vett ellátás visszatérítése, illetőleg megtérítése címen fennálló követelést az egészségbiztosító méltányosságból mérsékelheti, elengedheti, vagy részletfizetést engedélyezhet.

(2) Az egészségbiztosító méltányosságból a kirótt kamatot, késedelmi pótlékot, illetve mulasztási bírságot mérsékelheti, elengedheti vagy részletfizetést engedélyezhet.

73. §⁴⁹⁴ A baleseti járadékkal összefüggő felelősség érvényesítésére a Tny.-nek a nyugellátásokkal kapcsolatos felelősségi szabályait kell alkalmazni azzal, hogy a visszafizetéssel, illetőleg megtérítéssel kapcsolatos feladatokat a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv látja el.

74. §⁴⁹⁵ Ha a kérelem elbírálása vagy követelés érvényesítése után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, a felügyeleti szerv vagy bíróság által el nem bírált határozat jogszabályt sért, vagy a kérelmet tévesen utasították el, illetve az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy az ellátást tévesen folyósították, a hatóság a határozat közlésétől számított öt éven belül a határozatot módosítja vagy visszavonja.

75. §⁴⁹⁶

75/A. §⁴⁹⁸ A Tbj.-ben meghatározott egészségbiztosítási és baleseti ellátások (beleértve a méltányosságból igénybe vehető ellátásokat is) biztosított általi igénybevételével kapcsolatos eljárások, a bírságok kiszabásával kapcsolatos eljárások, valamint a 72. § (1)–(2) bekezdésében szereplő eljárások illeték- és költségmentesek.

76. §⁴⁹⁹

77. § (1)⁵⁰⁰ A biztosított keresőképessé nyilvánítása miatt panasszal fordulhat az orvosszakértői szervhez. Az orvosszakértői szerv döntése ellen jogorvoslatnak helye nincs.

(2)⁵⁰¹ A méltányossági eljárásban hozott döntés ellen nincs helye fellebbezésnek. A méltányossági jogkörben hozott határozat bírósági felülvizsgálatát kizárólag semmisségére hivatkozva lehet kérni.

(3)⁵⁰² A 67–68. § és 68/B. § szerinti eljárásban hozott döntés bírósági felülvizsgálatára az a közigazgatási és munkaügyi bíróság illetékes, amelynek területén a megtérítésre kötelezett belföldi lakóhelye, ennek hiányában tartózkodási helye – jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye – található.

78. § A baleseti járadékkal kapcsolatos jogorvoslatokra a Tny.-nek a nyugellátások esetében érvényesíthető jogorvoslatokra vonatkozó rendelkezéseit kell alkalmazni.⁵⁰³

79. § (1)⁵⁰⁴ Az egészségbiztosító – ideértve a társadalombiztosítási feladatokat külön jogszabály vagy megállapodás alapján ellátó munkáltatókat és egyéb szerveket – természetes személyről adatokat az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, illetőleg a társadalombiztosítási feladatot ellátó szervek hatáskörébe utalt más ellátások megállapítása, folyósítása és ellenőrzése céljából TAJ-számon, társadalombiztosítási folyószámlaszámon, illetőleg nyugdíjfolyósítási törzsszámon tarthat nyilván.

(2) Az (1) bekezdésben meghatározott célra az alábbi személyes adatok tarthatók nyilván:

(3)⁵⁰⁷ Az egészségbiztosító nem társadalombiztosítási feladatokat ellátó szerv és természetes személy részére adatot csak törvény, illetve törvény felhatalmazása alapján – a felhasználás céljának és jogalapjának egyidejű megjelölésével – jogszabályban meghatározott módon szolgáltathat.

(4)⁵⁰⁸ A bíróság, az ügyészség, a bűnüldözés és a büntetés-végrehajtás szervei, valamint a nemzetbiztonsági szolgálatok feladataik ellátása érdekében a rájuk vonatkozó törvényekben meghatározott célok és feltételek teljesülése esetén, e törvény felhatalmazása alapján a nyilvántartásba felvett adatok teljes körének igénylésére – figyelemmel az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezéseire is – jogosultak.

(5)⁵⁰⁹ A Központi Statisztikai Hivatal a statisztikáról szóló törvényben meghatározott adatgyűjtéssel kapcsolatos feladatai ellátása érdekében, statisztikai célból e törvény felhatalmazása alapján a nyilvántartásba felvett adatok közül a (2) bekezdés a) és c) pontja szerinti adatok igénylésére – figyelemmel az egészségügyi és a hozzájuk kapcsolódó személyes adatok kezeléséről és védelméről szóló 1997. évi XLVII. törvény rendelkezéseire is – jogosult.

79/A. §⁵¹⁰ (1) Az egészségbiztosító az e törvény alapján kötött szerződésekhez kapcsolódóan az Eüak. 4. §-a (2) bekezdésének g) pontjában foglalt célok teljesítése érdekében kezeli az Eüak. 22. §-ának (5) bekezdésében meghatározott adatokat.

(2) Az egészségügyi szolgáltató az (1) bekezdésében meghatározott adatok kezelését, az egészségbiztosító felé történő továbbítását a külön jogszabályban és a szerződésében előírt formában és módon teljesíti.

(3)⁵¹¹

80. § (1)⁵¹² A foglalkoztatók, az egyéni vállalkozók és egyéb szervek az egészségbiztosítás pénzbeli és baleseti ellátásainak megállapításához szükséges nyilvántartások vezetésére, valamint adatok bejelentésére kötelezhetők. A foglalkoztatók és egyéb szervek nem kezelhetnek egészségügyi adatot. A nyilvántartások vezetése, illetve az adatszolgáltatás az egészségbiztosító által meghatározott esetben és módon elektronikus adathordozón is teljesíthető. A foglalkoztató e törvényben előírt adatszolgáltatási és nyilvántartási kötelezettségeit a felszámolás és a végelszámolás kezdő időpontjától a felszámoló, illetve a végelszámoló teljesíti.

(2)⁵¹³ Az egészségbiztosító felhívására a társadalombiztosítási feladatok ellátásához szükséges adatokat tizenöt napon belül kell közölni.

(3)⁵¹⁴ Az ellátásban részesülő – ha a jogszabály kivételt nem tesz – köteles 15 napon belül az egészségbiztosítónak bejelenteni minden olyan tényt, illetőleg adatot, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti.

(4)⁵¹⁵ A társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató a biztosítás megszűnését követően folyósított terhességi-gyermekágyi segélyről és a 42/A. §, illetve a 42/E. § alapján megállapított gyermekgondozási díjról az Art. 16. § (4) bekezdésében meghatározott adatok feltüntetésével a folyósított ellátás kezdő és befejező időpontját követő 8 napon belül elektronikus úton köteles bejelentést tenni az egészségbiztosítónak.

(5)⁵¹⁶ Az a TAJ számmal rendelkező személy, aki

(6)⁵¹⁷ Az e törvényben meghatározott bejelentési, nyilvántartási, adatszolgáltatási kötelezettséget nem vagy késedelmesen teljesítő, annak nem az előírt módon eleget tevő vagy valótlan adatokat közlő

81. § (1)⁵¹⁸ Az egészségbiztosító szak- és pénzügyi ellenőrzése kiterjed az egészségbiztosítás pénzbeli, illetőleg baleseti ellátásaival összefüggő nyilvántartási és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítésére, a társadalombiztosítási feladatokat ellátó szervek hatáskörébe tartozó ellátásoknak és szolgáltatásoknak a jogosultak részére történő megállapítására, folyósítására, továbbá az ezekkel összefüggő ügyviteli feladatok ellátására. Az ehhez szükséges nyilvántartásokat, egészségügyi szolgáltatói jelentéseket, könyvelési és egyéb okmányokat, illetőleg adatokat rendelkezésre kell bocsátani.

(2)⁵¹⁹

81/A. §⁵²⁰ Az e törvény szerinti eljárások során az uniós rendeletek szerinti hozzáférési pontot működtető egészségügyért felelős miniszter az uniós rendeletek szerinti célból, az ahhoz szükséges mértékben és ideig kezeli az elektronikus adatcsere körébe tartozó, az egészségbiztosító által e törvény szerint kezelt személyes és különleges adatokat.

82. § (1)⁵²¹ A kötelező egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaira, illetőleg baleseti ellátásra való jogosultság megállapítása iránti ügyekben e törvény rendelkezéseit a törvény hatálybalépését követően induló ügyekben kell alkalmazni.

(2)⁵²² A külföldi állampolgárságú munkavállalókra vonatkozó adatok összeállításáról szóló 311/76/EGK rendelet által előírt adatszolgáltatási kötelezettség teljesítéséhez szükséges adatokat az egészségbiztosító a rendelkezésére álló társadalombiztosítási nyilvántartások alapján szolgáltatja a Központi Statisztikai Hivatal részére.

(3)⁵²³ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2010. évi CLXXIII. törvénnyel megállapított 37. §-t a 2011. január 1-jét követően keletkezett jogsértések vonatkozásában kell alkalmazni.

(4)⁵²⁴ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2010. évi CLXXIII. törvénnyel megállapított 66. § (1) bekezdést a 2011. január 1-jét követően jogalap nélkül igénybe vett pénzbeli ellátásra, baleseti járadékra, baleseti táppénzre vagy utazási költséghez nyújtott támogatásra kell alkalmazni.

(5)⁵²⁵ Az államháztartásról szóló 1992. évi XXXVIII. törvény módosításáról szóló 2011. évi XXXI. törvénnyel megállapított 48. § (8) bekezdést a 2011. április 30-át követően bekövetkező keresőképtelenség esetén kell alkalmazni.

(6)⁵²⁶ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi LXXXI. törvénnyel megállapított 20. § (1) és (4) bekezdést, 43. § (1) és (3) bekezdést, 46. § (1) bekezdés a) pontját, 48. § (8) bekezdést, 48/A. §-át, 50. § (3) bekezdést, 50. § (4) bekezdés d) pontját, valamint 80. § (4) bekezdést a 2011. július 1-jét követően bekövetkező keresőképtelenség esetén kell alkalmazni.

(7)⁵²⁷ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi LXXXI. törvénnyel megállapított 40. § (1) bekezdés b) pontját a 2011. augusztus 31-ét követően bekövetkező szülések esetén kell alkalmazni.

(8)⁵²⁸ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi LXXXI. törvénnyel megállapított 40. § (2) bekezdés a) pontját, valamint a 42/A. § (4) bekezdés a) pontját a 2013. július 31-ét követően bekövetkező szülések esetén kell alkalmazni.

(9)⁵²⁹

(9)⁵³⁰ A bírósági végrehajtással kapcsolatos és egyéb igazságügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2011. évi CLXXX. törvénnyel megállapított 35. § (1a) bekezdés szerinti nyilatkozattételi kötelezettséget a 2012. január 1-jén hatályos finanszírozási szerződéssel rendelkező szolgáltató 2012. március 31-éig teljesíti.

(10)⁵³¹ A települési önkormányzatok fekvőbeteg-szakellátó intézményeinek átvételéről és az átvételhez kapcsolódó egyes törvények módosításáról szóló 2012. évi XXXVIII. törvénnyel (a továbbiakban: Módtv1.) megállapított 20. § (2a) bekezdése szerinti országos várólista-nyilvántartást az egészségügyi szolgáltatók által vezetett intézményi várólisták alapján – kormányrendeletben meghatározottak szerint – 2012. június 30-áig kell létrehozni.

(11)⁵³² A Módtv1. által megállapított 30. § (4) bekezdését a Módtv1. hatálybalépésekor érvényes finanszírozási szerződések, valamint a 2011. december 31. után kezdeményezett finanszírozási szerződés-módosítások tekintetében is alkalmazni kell, azzal, hogy a még jóvá nem hagyott szerződésmódosítások a Módtv1. hatálybalépésének⁵³³ időpontjában érvényessé válnak.

(12)⁵³⁴ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2012. évi LXXIX. törvény (a továbbiakban: Módtv.) hatálybalépésének napján finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók, illetve az általuk igénybe vett közreműködő egészségügyi szolgáltatók 2012. december 31-éig nyilatkoznak arról, hogy a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősülnek. A Módtv. hatálybalépésének napján finanszírozási szerződéssel rendelkező egészségügyi szolgáltatók vonatkozásában a Módtv.-nyel megállapított 30. § (5) és (6) bekezdése és 31. § (5) bekezdés c) és d) pontja, illetve az abban foglaltak elmulasztásához fűződő jogkövetkezmény – ideértve a finanszírozási szerződés felmondását is – 2013. január 1-jétől alkalmazható.

(12a)⁵³⁵ A (12) bekezdésben foglaltakat nem kell alkalmazni az egyéni vállalkozói formában működő egészségügyi szolgáltató esetében.

(13)⁵³⁶ A Módtv.-nyel megállapított 37. § (5a) és (8) bekezdést a 2012. június 30-át követően keletkezett jogsértések vonatkozásában kell alkalmazni.

(14)⁵³⁷ A Módtv.-nyel megállapított 39/B. §-t a 2012. június 30-át követően benyújtott kérelmek tekintetében kell alkalmazni.

(15)⁵³⁸ A Módtv.-nyel megállapított 52/A. §-t, 55/A. §-t, valamint a 65. § (2) bekezdést a 2012. június 30-át követően bekövetkezett balesetek tekintetében kell alkalmazni.

82/A. §⁵³⁹ (1) A kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény és az egészségügyi szakellátási kötelezettségről, továbbá egyes egészségügyet érintő törvények módosításáról szóló 2001. évi XXXIV. törvény módosításáról szóló 2005. évi CLXXXII. törvény hatálybalépése nem érinti az annak hatálybalépése⁵⁴⁰ előtt szerv- vagy szövetátültetésre jogosító várólistára felkerült személyek szerv- vagy szövetátültetésre való jogosultságát.

(2) Azt a személyt, akinek esetében ugyanazon szerv vagy szövet átültetése a Magyarországon elvégzett korábbi szerv- vagy szövetátültetést követően, a beültetett szerv vagy szövet kilökődése miatt indokolttá vált, arra tekintet nélkül kell felvenni a várólistára, hogy az érintett személy 2006. január 1-jétől az (1) bekezdésben meghatározott törvény alapján arra jogosult.

82/B. §⁵⁴¹ Az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2012. évi CCXII. törvénnyel megállapított 64. § (2) bekezdésében foglalt rendelkezés hatálybalépését megelőzően benyújtott kérelmeket a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény 2012. december 31-én hatályos rendelkezései alapján kell elbírálni.

82/C. §⁵⁴² Az irányított betegellátási rendszerben részt vett ellátásszervező (a továbbiakban e § alkalmazásában: ellátásszervező), amely az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2008. évi CVI. törvény 75. §-a szerinti záróelszámolást még nem készített, köteles az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2012. évi CCXII. törvény hatálybalépését, illetve – ha az későbbi – az irányított betegellátási rendszerrel összefüggésben lévő per jogerős befejezését, vagy – ha a jogerős ítélet alapján az egészségbiztosítónak fizetési kötelezettsége keletkezik az ellátásszervező részére – a jogerős ítélet alapján az egészségbiztosító által folyósított pénzeszköz folyósítását követő 90 napon belül az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2008. évi CVI. törvény 75. §-ának és a végrehajtásáról szóló rendeletnek a 2009. január 1-jén hatályos szabályai szerint – az ellátásszervező által dokumentált betegút-szervezési és -nyilvántartási adatok alapján – záróelszámolást készíteni, és az alapján elszámolási kötelezettségét teljesíteni az egészségbiztosító részére. A záróelszámolás ellenőrzése tekintetében az egyes egészségügyi tárgyú törvények módosításáról szóló 2008. évi CVI. törvény 75. §-ának és a végrehajtásáról szóló rendeletnek a 2009. január 1-jén hatályos szabályait kell alkalmazni.

82/D. §⁵⁴³ Az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2013. évi CXXVII. törvénnyel megállapított 35. § (8) bekezdésében és 36. § (8a) bekezdésében foglaltakat a folyamatban lévő ügyekben, illetve eljárásokban is alkalmazni kell.

82/E. §⁵⁴⁴ Amennyiben 2010. április 30-a után született gyermek vonatkozásában gyermekgondozási díjat igényelnek, és a jogosultság megszerzésekor vagy az azt megelőző két éven belül a jogosult e törvény 2010. április 30-áig hatályos szabályai szerint jogosult volt gyermekgondozási díjra, akkor a gyermekgondozási díj folyósításának időtartama a korábbi gyermekgondozási díjra való jogosultság megszerzését megelőző két évben, valamint a korábbi gyermekgondozási díj lejártát követően az e törvény 42/A. § (4) bekezdése szerint számított, biztosításban töltött napok számával egyezik meg, de nem lehet rövidebb 365 napnál, és legfeljebb a gyermek 2. életévének betöltéséig jár. A korábbi gyermekgondozási díj lejártát követően biztosításban töltött időbe az új gyermekgondozási díj időtartamának kiszámítása vonatkozásában nem számít bele a gyermekgondozási segély, valamint a terhességi gyermekágyi segély folyósításának időtartama.

82/F. §⁵⁴⁵ (1)⁵⁴⁶ Az egyes egészségügyi és egészségbiztosítási tárgyú törvények módosításáról szóló 2013. évi CXXVII. törvénnyel megállapított 39/A. § (1) bekezdését, 42. § (3a) és (3b) bekezdését, 42/D. § (2)–(5) bekezdését, 48. § (6a) és (6b), valamint (8) bekezdését, 48/A. §-t, 49. § (1) bekezdés b) pontját, 55. § (1)–(1b) bekezdését, 65. § (3a) bekezdését a 2013. július 14-ét követően kezdődő ellátásra való jogosultság esetében kell alkalmazni, azzal, hogy a 2015. január 1-jét megelőzően született gyermekekre tekintettel igényelt és megállapított terhességi-gyermekágyi segély vagy gyermekgondozási díj összege nem lehet alacsonyabb, mint ami a 2013. július 15-ét megelőzően hatályos szabályok alapján járna.

(2) A 2013. július 15-ét megelőzően megállapított terhességi-gyermekágyi segély és gyermekgondozási díj esetében az ellátás összegét a megállapításkor hatályos szabályok alapján megállapított összegben kell továbbfolyósítani. A jogosultság fennállásának időtartama alatt az ellátás összegét ismételten megállapítani nem lehet.

82/H. §⁵⁴⁷ (1) Az egyes törvényeknek a gyermekgondozási ellátások átalakításával, valamint a szociális hozzájárulási adó megfizetése alóli kedvezmény bővítésével összefüggő módosításáról szóló 2013. évi CCXXIV. törvény által megállapított 39. § (1)–(6) bekezdését, 40. § (2) bekezdés a) pontját, a 42/B. § (1a) bekezdését, a 42/D. § (2) és (7) bekezdését, a 42/E. §-t, a 48/A. § (1) bekezdését, a 61. § (5b) bekezdését, a 62. § (1a) bekezdését, a 63. § (3) bekezdését és a 80. § (4) bekezdését – a (3)–(5) bekezdésben foglaltak figyelembevételével – a 2013. december 31-ét követően született gyermekek után igényelt ellátásokra vonatkozó kérelmek esetében kell alkalmazni.

(2) Az egyes törvényeknek a gyermekgondozási ellátások átalakításával, valamint a szociális hozzájárulási adó megfizetése alóli kedvezmény bővítésével összefüggő módosításáról szóló 2013. évi CCXXIV. törvény által megállapított 42/C. §-ban foglaltakat a 2014. január 1-jét megelőzően megállapított gyermekgondozási díjakra is alkalmazni kell.

(3) Az egyes törvényeknek a gyermekgondozási ellátások átalakításával, valamint a szociális hozzájárulási adó megfizetése alóli kedvezmény bővítésével összefüggő módosításáról szóló 2013. évi CCXXIV. törvény által megállapított 39. §-ban foglaltakat a 2013. december 31-ét követően született újabb gyermek születését megelőzően utolsóként született gyermek jogán megállapított gyermekgondozási díjra is alkalmazni kell.

(4) Az egyes törvényeknek a gyermekgondozási ellátások átalakításával, valamint a szociális hozzájárulási adó megfizetése alóli kedvezmény bővítésével összefüggő módosításáról szóló 2013. évi CCXXIV. törvény által megállapított 39. §-ban foglaltakat a 2013. december 31-ét követően született újabb gyermek születését megelőzően 2014. január 1-je előtt született gyermek jogán megállapított gyermekgondozási támogatásra is alkalmazni kell.

(5) A 2014. január 1-je előtt született gyermekek esetében a 39. §-nak a 2013. december 31-én hatályos szövegét kell alkalmazni, kivéve, ha az adott gyermek jogán igénybe vehető ellátás tekintetében a (3) vagy a (4) bekezdésben foglaltak szerint kell eljárni.

83. § (1) E törvény hatálybaléptetéséről a magánnyugdíjról és a magánnyugdíjpénztárakról szóló 1997. évi LXXXII. törvény rendelkezik.⁵⁴⁸

(2)⁵⁴⁹ Felhatalmazást kap a Kormány⁵⁵⁰

(2a)⁵⁸¹ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben

(2b)⁵⁸³ Felhatalmazást kap a Kormány arra, hogy rendeletben határozza meg az egészségbiztosító által a 31. § (11) bekezdése alapján kiszabható bírság mértékét.

(2c)⁵⁸⁴ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy az alapellátási vállalkozás körében betegellátást szolgáló eszközök beszerzéséhez nyújtható támogatás feltételeit és részletes szabályait, valamint a támogatásra jogosult alapellátási vállalkozások körét rendeletben meghatározza.

(2d)⁵⁸⁵ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy a finanszírozási szerződés részét képező, a nemzeti vagyonról szóló törvény szerinti átlátható szervezetnek minősülésről szóló nyilatkozat kötelező tartalmi elemeit rendeletben meghatározza.

(2e)⁵⁸⁶ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben határozza meg azoknak az eseteknek a körét, amikor nem köthető a nem finanszírozott egészségügyi szolgáltató orvosával gyógyszer, illetve gyógyászati segédeszköz támogatással történő rendelésére jogosító szerződés.

(2f)⁵⁸⁷ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy a társadalombiztosítási támogatással rendelhető gyógyszerek és a gyógyászati segédeszközök rendelése, kiadása és felhasználása ellenőrzésének szabályait rendeletben állapítsa meg.

(2g)⁵⁸⁸ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy az e törvény szerinti belföldi költségek mértékét, azok megtérítésének módját és feltételeit rendeletben meghatározza.

(2h)⁵⁸⁹ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben határozza meg a várólistával, intézményi előjegyzéssel, illetve betegfogadási listával kapcsolatos nyilvántartási, jelentési vagy adatszolgáltatási kötelezettség nem teljesítése esetén az egészségügyi szolgáltató finanszírozásából a 20/A. § (10) bekezdése alapján visszatartásra, illetve levonásra kerülő összeg mértékét, a visszatartás időtartamát, továbbá a visszatartással és a levonással kapcsolatos eljárási szabályokat.

(3)⁵⁹⁰ Felhatalmazást kap az egészségbiztosításért felelős miniszter, hogy az államháztartásért felelős miniszterrel egyetértésben rendeletben határozza meg

(4)⁶⁰² Felhatalmazást kap az egészségbiztosításért felelős miniszter, hogy rendeletben határozza meg

(5)⁶²⁴ Felhatalmazást kap a Kormány, hogy rendeletben jelölje ki az egészségbiztosítási szervet vagy szerveket, valamint a vasutas egészségbiztosítási szervet vagy szerveket.⁶²⁵

(6)⁶²⁶ Felhatalmazást kap az egészségbiztosításért felelős miniszter, hogy rendeletben határozza meg

(7)⁶³⁷

(8)⁶³⁸ E törvény a Magyar Köztársaság és az Európai Közösségek, és azok tagállamai közötti társulás létesítéséről szóló, Brüsszelben, 1991. december 16-án aláírt Európai Megállapodás tárgykörében, a Megállapodást kihirdető 1994. évi I. törvény 3. §-ával összhangban összeegyeztethető szabályozást tartalmaz a Tanács 1978. december 19-i 79/7/EGK irányelvével a férfiakkal és a nőkkel való egyenlő bánásmód elvének a szociális biztonság területén történő fokozatos megvalósításáról.

83/A. §⁶³⁹ Ez a törvény a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 2004. április 29-i 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet és a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló 2009. szeptember 16-i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet végrehajtásához szükséges rendelkezéseket állapít meg.

83/B. §⁶⁴⁰ Ez a törvény az önálló vállalkozói tevékenységet folytató férfiak és nők közötti egyenlő bánásmód elvének alkalmazásáról és a 86/613/EGK tanácsi irányelv hatályon kívül helyezéséről szóló 2010. július 7-i 2010/41/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja.

83/C. §⁶⁴¹ E törvény 9/A. §-a a kereskedelmi ügyletekhez kapcsolódó késedelmes fizetések elleni fellépésről szóló 2011. február 16-i 2011/7/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja.

83/D. §⁶⁴² Ez a törvény a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek való megfelelést szolgálja.